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Causas y tratamiento para las piedras en el riñón

Como en la gran mayoría de los padecimientos médicos, son muchas las causas de la presencia de piedras en los riñones.

Es bien sabido que una pobre ingesta de líquidos (en especial agua), acompañada posteriormente de un bajo volumen de producción de orina, produce altas concentraciones de solutos formadores de cálculos (piedras) en la orina. Este es un factor ambiental importante (si no el más importante) en la formación de cálculos renales. En la actualidad la naturaleza exacta del daño tubular o la disfunción que conduce a la formación de cálculos no se ha caracterizado.

La mayoría de las investigaciones sobre las causas (etiología) y la prevención de las enfermedades de las vías urinarias se ha dirigido al papel de los niveles urinarios elevados de calcio, oxalato y ácido úrico en la formación de cálculos, así como a niveles reducidos de citrato en la orina.

La hipercalciuria, que se define como la excesiva excreción de calcio por medio de la orina, es la anormalidad metabólica más común. En algunos casos, la hipercalciuria se encuentra relacionada con una mayor absorción intestinal de calcio (asociada a exceso de calcio en la dieta y / o mecanismos de absorción de calcio hiperactivos), en otros casos se encuentra una resorción excesiva de calcio del hueso (es decir, hiperparatiroidismo) y en algunos otros casos se encuentra una incapacidad de los túbulos renales para recuperar de manera apropiada el calcio en el filtrado glomerular (hipercalciuria de filtración renal).

Tanto el magnesio como el citrato son dos de los principales inhibidores de la formación de piedras en las vías urinarias. La disminución de los niveles de estas dos sustancias en la orina predispone a la formación de piedras.

Los siguientes son los cuatro tipos químicos principales de cálculos renales, que en conjunto están asociados a más de 20 etiologías subyacentes:

  • Piedras de calcio.
  • Piedras de estruvita (fosfato de magnesio y amonio).
  • Piedras de ácido úrico.
  • Piedras de cistina.

Los estudios que se realizan para analizar los cálculos, junto con el suero y la evaluación metabólica de orina en un período de 24 horas, pueden identificar una etiología (causa) en más del 95 % de los pacientes. La terapia específica puede dar como resultado una tasa de remisión de más del 80 % y puede disminuir la tasa de recurrencia individual en un 90 %. Debido a esto, los médicos de urgencias deben de enfatizar la importancia del seguimiento por un médico urólogo, especialmente en pacientes con cálculos recurrentes, pacientes que únicamente tienen un riñón, pacientes que han sido sometidos a cirugías de riñón o de cálculos y en todos los niños.

Las piedras o cálculos de calcio se presentan hasta en el 75 % de los pacientes que presentan cálculos renales. Se ha observado en estudios recientes que una dieta baja en proteínas y baja en sal, puede ser preferible que una dieta baja en calcio en pacientes que frecuentemente forman cálculos de calcio para prevenir la formación de los mismos. Los diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de la enfermedad de cálculos está inversamente relacionada con la magnitud de la ingesta de calcio en la dieta en los primeros formadores de cálculos, esto quiere decir que los pacientes que por primera vez forman cálculos de calcio normalmente llevaban una dieta baja en calcio.

Existe una tendencia por parte de la comunidad de urólogos a no restringir la ingesta dietética de calcio en formadores de cálculos recurrentes. Esto es especialmente importante en las mujeres posmenopáusicas, en las cuales la fijación del calcio en los huesos se encuentra disminuida y por ende, existe un mayor riesgo de presentar osteoporosis. El oxalato de calcio, el fosfato de calcio y el urato de calcio están asociados con los siguientes trastornos:

  • Hiperparatiroidismo: Es tratado de manera quirúrgica o con ortofosfatos en caso de que el paciente no sea candidato para la intervención quirúrgica.
  • Aumento de la absorción intestinal de calcio, la cual es la causa más frecuente en la hipercalciuria, es tratada con aglutinantes de calcio o tiazidas más citrato de potasio.
  • Fuga de calcio renal: Es tratada con diuréticos tipo tiazidas.
  • Fuga de fosfato renal: Es tratada con suplementos orales de fosfato.
  • Hiperuricosuria: Es tratada con alopurinol, dieta baja en purinas o agentes alcalinizantes como el citrato de potasio.
  • Hiperoxaluria: Es tratada con restricción de oxalato en la dieta, aglutinantes de oxalato, vitamina B-6 u ortofosfatos.
  • Hipocitraturia: Es tratada con citrato de potasio.
  • Hipomagnesuria: Es tratada con suplementos de magnesio.

Los cálculos de estruvita (fosfato de magnesio y amonio) se presentan hasta en el 15 % de los pacientes que presentan cálculos renales. Están asociados con infecciones de las vías urinarias crónicas con organismos gram negativos y ureasa positivos, los cuales dividen urea en amoníaco, que posteriormente se combina con fosfato y magnesio para cristalizarse y formar un cálculo. Los organismos habituales incluyen especies de Proteus, Pseudomonas y Klebsiella. La Escherichia coli no es capaz de dividir la urea y, por lo tanto, no está asociada con la formación de piedras de estruvita. Debido a que el amoníaco (una base) se produce durante el proceso catalítico, el pH de la orina suele encontrarse por arriba de 7.

Las diversas anomalías anatómicas subyacentes que predisponen a los pacientes a infecciones renales recurrentes deben buscarse y corregirse. Las infecciones de las vías urinarias que son ocasionadas por la presencia de piedras de estruvita no se resuelven hasta que la piedra es eliminada por completo.

Los cálculos de ácido úrico representan el 6 % de los cálculos renales. Estos se encuentran asociados con un pH inferior a 5.5, alto consumo de purinas (vísceras, legumbres, pescado, extractos de carne, salsas) o malignidad (es decir, renovación celular rápida). Aproximadamente el 25 % de los pacientes que tiene cálculos de ácido úrico sufre de gota.

En los pacientes en quienes se sospecha que los cálculos que presentan son de ácido úrico se debe de tomar una muestra de suero y realizar un análisis de orina de 24 horas (de un día entero) para la determinación de los niveles de creatinina y ácido úrico. Si el ácido úrico en el suero o en la orina se encuentra elevado, el paciente debe recibir 300 miligramos de alopurinol vía oral al día. Los pacientes que presentan elevación del ácido úrico en la orina, mientras que los niveles en el suero son normales, se tratan mejor solamente con terapia alcalina

Los cálculos de cistina representan únicamente el 2 % de los cálculos renales. Surgen debido a un defecto metabólico intrínseco que da como resultado la falla en la absorción tubular renal de cistina, ornitina, lisina y arginina. La orina se sobresatura con cistina, con la deposición de cristales resultante.

El tratamiento recomendado para los cálculos de cistina es con una dieta baja en metionina, aglutinantes como penicilamina o a-mercaptopropionilglicina, grandes volúmenes urinarios o agentes alcalinizantes. Una determinación cuantitativa de cistina en orina de 24 horas ayuda a valorar la dosis del tratamiento farmacológico para lograr una concentración de cistina en orina de menos de 300 mgs / L.

Existen varios fármacos que contribuyen a la formación de cálculos renales, por lo que se debe valorar el riesgo / beneficio de indicarlos, algunos de los cuales son los siguientes:

  • Indinavir.
  • Atazanavir.
  • Guaifenesin.
  • Triamterene.
  • Silicato (uso exclusivo de antiácidos que contienen silicato de magnesio).
  • Sulfas (sulfasalazina, sulfadiazina, acetil sulfametoxazol, acetilsulfasoxazol, acetilsulfaguanida.
  • Ceftriaxona (en casos muy raros).

Otro de las causas de la presencia de piedras en el riñón es la herencia familiar, debido a que se sabe que la nefrolitiasis tiene una naturaleza familiar y heredabilidad significativa, y se han identificado genes que pueden estar implicados en la formación de cálculos renales. Los estudios de asociación de genoma completo y los estudios de genes candidatos han implicado genes implicados en el manejo tubular renal de sustratos litogénicos, como calcio, oxalato y fosfato, y de inhibidores de cristalización, como citrato y magnesio.

Ahora bien, ya observamos cuales son algunas de las causas por las que puede presentarse formación de piedras en los riñones, por lo que ahora se mencionan algunos de los tratamientos para las piedras en el riñón.

Dentro de las consideraciones generales en el tratamiento de las piedras en el riñón tenemos que se encuentra implicado el manejo de emergencia del cólico renal (ureteral), así como las diferentes intervenciones quirúrgicas (cuando estén indicadas), y el tratamiento médico para la enfermedad de los cálculos.

El enfoque médico del tratamiento para las piedras en el riñón toma formas tanto a corto como a largo plazo. El primero incluye medidas para disolver el cálculo (posible solo con piedras no calcáreas) o para facilitar el paso de piedras, mientras que el último (largo plazo) incluye tratamiento para evitar la formación de cálculos adicionales. La prevención de la formación de cálculos renales debe considerarse con mayor importancia en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para aumentar la producción de cálculos, incluida la formación de cálculos antes de los 30 años de edad, antecedentes familiares de cálculos, cálculos múltiples en la presentación y cálculos residuales después del tratamiento quirúrgico.

En el año 2016 la Asociación Americana de Urología emitió pautas generales de tratamiento para las piedras en el riñón de acuerdo a las diversas presentaciones, con la finalidad de poder ser manejadas de manera conservadora. Las directrices establecen que la observación con o sin terapia expulsiva médica debe ofrecerse a los pacientes que presenten cálculos ureterales distales no complicados de 10 milímetros de diámetro (o menos). También establecen que se puede ofrecer vigilancia activa para cálculos caliciales no obstructivos y asintomáticos.

Cuando se presenta una situación de urgencia derivada de una obstrucción de vías urinarias secundaria a un cálculo renal o ureteral, los pacientes llegan presentando dolor intenso denominado cólico renal, por lo que existen diversas medidas a seguir:

  • Alivio del dolor: La piedra angular del tratamiento del cólico ureteral es la analgesia, la cual puede ser lograda de manera más efectiva con la aplicaciones de narcóticos parenterales o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esto es con la finalidad de reducir el dolor ocasionado por la obstrucción o el paso de los cálculos a través de las vías urinarias.
  • Terapia antiemética: Debido a que las náuseas y el vómito acompañan con frecuencia al cólico renal agudo, los antieméticos a menudo desempeñan un papel importante en la terapia del cólico renal renal. Varios antieméticos tienen un efecto sedante que a menudo es útil. El antiemético recomendado es la metoclopramida.
  • Terapia antidiurética: Varios estudios han demostrado que la desmopresina, la cual es un potente antidiurético que en esencia es una hormona antidiurética, puede reducir de manera drástica el dolor del cólico renal agudo en muchos pacientes. Actúa rápidamente, aparentemente no tiene efectos adversos, reduce la necesidad de medicamentos analgésicos complementarios y puede ser la única terapia inmediata necesaria para algunos pacientes.
  • Terapia antibiótica: Se utiliza debido a que los pacientes que padecen de cálculos con frecuencia tienen infección urinaria subyacente.
  • Terapia médica de expulsión activa: Debe considerarse en cualquier paciente con posibilidad razonable de pasar una piedra. Debido a que los cálculos menores de 3 milímetros ya están asociados con un 85 % de probabilidad de pasar de manera espontánea, este tipo de terapia es probablemente más útil para cálculos entre 3 y 10 milímetros de diámetro. Los fármacos que pueden ser utilizados son AINES, opioides, corticosteroides, bloqueadores de canales de calcio, entre otros.
  • Hidratación intravenosa: Debe administrarse únicamente a aquellos pacientes que presenten signos clínicos de deshidratación o aquellos con un nivel de creatinina sérica límite que deben someterse a una pielografía intravenosa.

Así como un abordaje conservador como tratamiento para las piedras en el riñón que cumplen con ciertas características (menores de 10 milímetros de diámetro y que no obstruyan las vías urinarias), también existen tratamientos invasivos para las piedras en el riñón.

Las indicaciones principales para el tratamiento quirúrgico de las piedras en el riñón incluyen dolor, infección y obstrucción. La infección combinada con la obstrucción del tracto urinario es una situación extremadamente peligrosa, con riesgo significativo de muerte y debe tratarse de forma urgente en prácticamente todos los casos.

Las indicaciones establecidas por la Asociación Americana de Urología son las siguientes:

  • Cálculos ureterales mayores de 10 milímetros de diámetro.
  • Cálculos ureterales distales no complicados de 10 milímetros de diámetro (o menos) que no han sido expulsados después de 4 a 6 semanas de observación con o sin terapia médica de expulsión activa.
  • Cálculos ureterales sintomáticos en pacientes sin otra causa aparente para el dolor.
  • Pacientes pediátricos con cálculos ureterales que es poco probable que sean expulsados de manera espontánea o en los que se ha utilizado terapia médica de expulsión activa y ésta ha fallado.
  • Pacientes embarazadas con cálculos renales o ureterales en las que la observación ha fallado.

Las contraindicaciones generales para la manipulación definitiva de cálculos incluyen lo siguiente:

  • Infección de las vías urinarias activa y no tratada.
  • Diátesis de sangrado sin corregir.
  • Embarazo (contraindicación relativa, pero no absoluta).

Algunas de las opciones quirúrgicas como tratamiento para las piedras en el riñón son las siguientes:

  • Nefrostomía percutánea.
  • Litotricia extracorpórea con ondas de choque.
  • Litotricia intracorpórea.
  • Ureteroscopia.
  • Nefrostolitotomía percutánea.
  • Nefrolitotomía anatrófica.
  • Nefrostomía abierta.

Si tu o alguno de tus familiares o conocidos tiene antecedentes o presenta piedras en las riñones o en algún otro sitio de las vías urinarias, no dudes en consultar con un médico urólogo de manera inmediata para que puedas recibir la atención médica adecuada de manera oportuna.

En Urología Mérida contamos con médico urólogo altamente capacitado para realizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las piedras en el riñón así que no dudes en contactarnos.

no tomar agua causa piedras en los riñones
Una reducida ingesta de agua, más una baja cantidad de orina pueden dar como resultado la formación de piedras en los riñones.

causas de las piedras en los riñones
‍En su gran mayoría, los cálculos que se forman en el riñón están compuestos por calcio, sin embargo también existen de estruvita y hasta ácido úrico.

tratamiento para piedras en los riñones
El tratamiento para las piedras en el riñón depende del tipo de piedra, su ubicación, tamaño así como otros síntomas derivados como las infecciones urinarias. 

7/2/2018