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Cirugía láser para piedras en el riñón

Son muchos los tratamientos que existen y pueden ser empleados para cuando un paciente presenta piedras en el riñón (o en alguna otra parte del tracto urinario), el tratamiento puede variar desde ser meramente médico a necesitar cirugía para las piedras en el riñón, esto último dependerá de las características del paciente, así como del tamaño de las piedras, su composición y su localización, entre otras cosas.

Existen muchos tipos de cirugías para piedras en el riñón, desde cirugías abiertas (que en la actualidad son poco utilizadas) hasta cirugías con invasión mínima (como las endoscópicas). En este post vamos a hablar específicamente de la cirugía láser para piedras en el riñón o como también se le conoce “litotricia láser”.

¿En qué consiste la litotricia con láser?

La litotricia con láser como tratamiento para piedras en el riñón consiste primeramente en la anestesia del paciente para poder continuar con la introducción de una pequeña cámara dentro de las vías urinarias del paciente (por medio de la uretra), atravesando de ésta manera la vejiga para llegar al uréter. La cámara es llamada ureteroscopio y tiene la función de localizar la piedra para poder observarla en una pantalla. Posteriormente un pequeño láser (tan delgado como una fibra óptica), es colocado junto a lo largo del ureteroscopio. La función del láser consiste en disparar una corriente continua, la cual es descargada sobre la superficie de la piedra (cálculo) lo que provoca que la piedra sea fragmentada en piezas más pequeñas. Una vez finalizada la aplicación del láser y la fragmentación de la piedra, el ureteroscopio se retira y las piezas que quedan de la piedra pasan a través de la uretra de manera natural cuando el paciente orina.

La litotricia endoscópica intracorpórea con láser se usa comúnmente como tratamiento para piedras en el riñón (o cualquier otra región anatómica del tracto urinario). En combinación con la litotricia extracorpórea por ondas de choque, hizo que la cirugía abierta para extraer cálculos sea prácticamente obsoleta.

La mayoría de los cálculos urinarios menores de 5 milímetros de diámetro deberían poder pasar por las vías urinarias de manera espontánea, aunque con dolor que en muchas ocasiones requiere analgesia. Cuando un paciente presenta cálculos (piedras) urinarios que obstruyen de manera completa el tracto urinario o que se encuentran infectados es cuando se indica la cirugía para piedras en el riñón como tratamiento.

Dependiendo del tamaño, la forma (por ejemplo, cuerno de ciervo) y la ubicación de los cálculos, se puede utilizar ureteroscopia retrógrada o nefrostolitotomía percutánea. Los láseres son ideales para cualquiera de los enfoques. Las fibras de cuarzo flexibles que entregan la energía del láser son particularmente útiles en el tratamiento de cálculos con endoscopios de fibra óptica flexibles.

¿Cómo funciona el láser y qué tipos de láser se usan para el tratamiento para piedras en el riñón?

La litotricia por láser como tratamiento para las piedras del riñón fue utilizada por primera vez a finales de la década de 1980, utilizando el láser de colorante pulsado basado en cumarina. Se suministra una longitud de onda de 504 nm de energía de luz a través de la fibra óptica de cuarzo, dirigida de manera endoscópica sobre el cálculo.

El mecanismo de acción se produce a través de la formación de plasma entre la punta de la fibra y el cálculo, que desarrolla una onda de choque acústica que interrumpe el cálculo a lo largo de las líneas de fractura. Las pequeñas y flexibles sondas de cuarzo se pasan fácilmente a través de los canales de trabajo de ureteroscopios de pequeño diámetro, fragmentando la mayoría de los diversos tipos de cálculos que existen, con excepción de los que se encuentran compuestos con cistina. Las piedras más duras, sin embargo, pueden fragmentarse en formas irregulares que a menudo requieren extracción endoscópica.

En la actualidad existen muchos tipos de láser para el tratamiento de las piedras en el riñón, de los cuales vale la pena mencionar los siguientes:

  • Láser de alejandrita: Fue introducido en el año 1991, es efectivo en la mayoría de las composiciones de piedra. Las tasas de éxito son mayores al 90 %. Es relativamente débil contra los cálculos no pigmentados. Este láser es similar al colorante pulsado en efecto, pero es de estado sólido. Se ha utilizado solo en un número limitado de sitios en los Estados Unidos.
  • Láser Holmio: YAG: Es uno de los miembros más nuevos de los litotritos endoscópicos. Es uno de los láseres más utilizados y ha sido aceptado universalmente como el láser estándar para la realización de la litotricia intracorpórea. Múltiples estudios recientes han demostrado que la litotricia con láser de holmio: YAG es superior a la litotricia electrohidráulica, la litotricia ultrasónica y la neumolitotripsia en términos de fragmentación de cálculos y complicaciones. La energía luminosa de 2150 nm se suministra de forma pulsátil a través de fibras de cuarzo de baja densidad de agua. En el agua, una burbuja  de vaporización rodea la punta de la fibra. Esta burbuja desestabiliza las piedras, creando polvo fino y pequeños fragmentos. Permite la resección segmentaria de todas las piedras (independientemente de su composición). La litotricia con este láser es más efectiva que otros litotritos endoscópicos para cargas de cálculos grandes y complejos compuestos de ácido úrico o cistina.
  • Láser FREDDY: Este tipo de láser combina las características de los láseres sólidos y colorantes con una fibra óptica delgada y flexible. Se ha comparado con láseres Ho: YAG a través de varios parámetros relacionados con el tratamiento de cálculos en 2 estudios recientes in vitro. En conclusión, la fragmentación de cálculos que el láser FREDDY realizó fue mejor a la del láser Ho: YAG.
  • El láser de erbio: YAG y el láser de tulio: YAG son dos láseres recientemente desarrollados que se prueban en ensayos clínicos e in vitro para mejorar la eficacia de la litotricia en el futuro.

Son varios los tipos de láser que se pueden utilizar como tratamiento para las piedras en el riñón, cada cual con sus características y variaciones en costos y disponibilidad.

¿Cuáles son las indicaciones y las contraindicaciones de la cirugía láser?

La ureteroscopia flexible con litotricia con láser de holmio es una alternativa  atractiva a la litotricia con ondas de choque en el tratamiento para piedras en el riñón en riñones anómalos y / o ectópicos (es decir, riñones en herradura). Además, la ureteroscopia es un tratamiento primario en pacientes seleccionados con cálculos sintomáticos en los riñones pélvicos.

Ciertos pacientes o las características del cálculo pueden favorecer a la litotricia ureteroscópica sobre la litotricia con ondas de choque en el tratamiento para piedras en el riñón:

  • Ubicación de la piedra en el polo inferior.
  • Composición de la piedra monohidrato de oxalato de cisteína o calcio.
  • Obesidad mórbida (índice de masa corporal superior a 40)
  • Diátesis hemorrágica incorregible (condición del organismo congénita o adquirida que predispone al paciente a sangrar de forma anómala).
  • Piedras dentro de un divertículo calicial o estenosis infundibular.
  • Presencia de riñón ectópico.

En la actualidad no existen contraindicaciones para realizar la litotricia con láser, salvo las contraindicaciones para realizar la endoscopia, las cuales son las siguientes:

  • Pacientes que como consecuencia de una hemorragia han perdido mucha sangre y se está afectando el funcionamiento de los órganos vitales (choque hemorrágico grave). En este caso, lo primero que se debe de hacer es corregir el estado de choque del paciente y posteriormente realizar la endoscopia.
  • Cuando el paciente recientemente ha sufrido un infarto cardíaco.
  • Cuando existen alteraciones de la coagulación que no pueden o no han sido controladas.

¿Pueden llegar a presentarse complicaciones en la cirugía láser?

Como en toda intervención, aunque sea mínimamente invasiva, siempre existe la posibilidad de presentar complicaciones, las cuales se reducen de manera exponencial cuando el médico encargado de realizar el procedimiento (en este caso la cirugía láser) posee la experiencia y el conocimiento adecuado para llevar a cabo el procedimiento con la mayor tasa de éxito y con el menor número de complicaciones.

Las complicaciones de la litotricia intracorpórea (con o sin láser) incluyen problemas asociados a la endoscopia (potencialmente, traumatismo del tracto urinario) y los problemas específicos creados por la fragmentación de cálculos incompleta y la eliminación incompleta de fragmentos.

La pulverización incompleta y /o inadecuada de los cálculos ocurre ocasionalmente con todos los tipos de litotricia (con o sin láser). Los fragmentos residuales pueden provocar nuevamente sintomatología en el paciente, como cólicos renales o ureterales y la necesidad de realizar procedimientos o intervenciones secundarias para resolver el problema.

No existe como tal el procedimiento quirúrgico (aun sea de mínima invasión) que asegure un 100 % de éxito y un 100 % de ausencia de complicaciones. Debido a esto es que surge la necesidad de acudir con médico especialistas (en este caso, médicos urólogos) que se encuentren capacitados para la realización de dichos procedimientos y con una amplia experiencia en los mismos.

¿Cuál es el pronóstico actual con respecto a las cirugías para piedras en el riñón?

El punto final de la litotricia endoscópica ha cambiado según las nuevas tecnologías. La extracción de piedra (en cirugía abierta) fue una vez utilizada de manera bastante común; hoy en día, sin embargo, dispositivos como el láser de holmio le permiten al cirujano urólogo convertir con seguridad la piedra o el cálculo en pequeñas partículas finas. Estos desechos se riegan parcialmente por el sistema colector durante el procedimiento o se les permite pasar con el tiempo y ser expulsados de manera espontánea.

Son muchos los estudios que en la actualidad indican que la litotricia con láser de holmio: YAG se asocia con un tiempo quirúrgico más corto y un período de hospitalización menor en comparación con otros métodos. Los datos sugieren que la litotricia con láser de holmio YAG: es segura y más efectiva que la litotricia con litoclasto, con tasas significativamente mejores sin cálculos inmediatos.

El litotriptor láser de holmio: YAG puede fragmentar y destruir todas las composiciones de piedra (calcio, ácido úrico, estruvita, entre otros). La tasa de cálculos libres de cálculos ureterales se acerca al 100 %. La tasa de éxito global para el tratamiento ureteroscópico de cálculos renales varía de 75 a 92 %. Las complicaciones son raras y se presentan de manera escasa cuando se usa la técnica actual.

Los litotriptores ultrasónicos utilizados solo a través de endoscopios rígidos proporcionan altas tasas de  fragmentación (97 al 100 %) y tasas libres de cálculos (94 %). Las limitaciones  se basan principalmente en el fracaso del acceso endoscópico, ya que esta clase de litotricia no puede desviarse significativamente y, por lo tanto, no es complementaria con ureteroscopios flexibles semirrígidos o desviables de manera activa.

¿Cómo saber si soy candidato(a) para la cirugía láser para piedras en el riñón?

Si tu o alguno de tus familiares presenta algún signo o síntoma que se relaciona con la presencia de piedras en el riñón (o en algún otro nivel del tracto urinario) tales como cólico reno-ureteral, náuseas, retención urinaria, entre otros, lo ideal es que acudas a consultar de manera inmediata con un médico urólogo para que te puedan explorar de manera adecuada y solicitar los estudios necesarios para llegar al diagnóstico de certeza. Una vez se haya obtenido el diagnóstico de certeza y el médico urólogo haya valorado tu caso, decidirá si eres o no candidato(a) para la litotricia con láser utilizada como tratamiento para piedras en el riñón.

En Urología Mérida contamos con médico urólogo altamente capacitado para llevar a cabo el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de los cálculos renales, por lo que si tu o alguno de tus familiares padece de este problema, no dudes en contactarnos.

láser para quitar piedras en el riñón
Aunque el láser de Holmio es uno de los más nuevos, se ha convertido en el estándar para la litotricia intracorpórea, siendo universalmente aceptado para tratar las piedras en el riñón.
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7/2/2018