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Infecciones en las vías urinarias

Las infecciones en las vías urinarias son un padecimiento que afecta tanto a hombres como a mujeres, presentándose con mayor frecuencia en las mujeres por diversos motivos, siendo el más significativo la disposición anatómica del aparato urinario en las mujeres y las diferencias anatómicas que existen en el tamaño de la uretra femenina en comparación de la uretra masculina.

Las infecciones en las vías urinarias pueden dividirse acorde a si existen o no manifestaciones clínicas (bacteriuria asintomática, infección de vías urinarias sintomática) y al lugar anatómico en donde se presenten (infecciones de vías urinarias altas o infecciones de vías urinarias bajas).

Anatomía

Para abordar la anatomía del aparato urinario, es más práctico comenzar con los órganos más superiores y posteriormente ir hablando acerca de los que se encuentran inferiormente.

Los riñones se encuentran ubicados en el abdomen, hacia la parte posterior, cada uno a ambos lados de la columna vertebral. Obtiene la sangre de arterias renales, directamente desde la aorta y la envían de vuelta al corazón a través de las venas renales hacia las venas cava.

Los riñones están conformados por muchas partes, sin embargo, la parte fundamental del riñón, se llama nefrona y existen millones de nefronas en cada riñón, y contribuyen a la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG), que es la cantidad de líquido en el cuerpo que los riñones filtran en determinado tiempo.

El trabajo principal de los riñones consiste en filtrar los desechos de la sangre y eliminarlos mediante la orina, así como mantener un equilibrio de otras sustancias dentro del cuerpo (sodio, potasio y calcio).Es evidente que existen diferencias importantes entre el aparato urinario femenino y el masculino, por lo que es importante describir las diferencias entre ambos.

De los riñones surgen dos tubos estrechos llamados uréteres, que se encargan de transportar la orina producida de los riñones hacia la vejiga. Los músculos que conforman las paredes de los uréteres se contraen y relajan continuamente, lo que permite que la orina desciende hacia la vejiga. Cuando la orina se acumula y no desciende hacia la vejiga, puede ocasionar una infección en los riñones. Los uréteres drenan pequeñas cantidades de orina cada 10 a 15 segundos.

La vejiga es un órgano hueco de forma triangular que se encuentra ubicado en la parte inferior del abdomen. Se encuentra sostenida por ligamentos unidos a otros órganos y a los huesos de la pelvis. Las paredes de la vejiga se relajan y dilatan para acumular orina dentro de la misma y se contraen y aplanan para vaciarla a través de la uretra.

La vejiga puede almacenar de 250 a 300 mililitros de orina antes de que aparezca la necesidad de orinar, sin embargo, en casos de retención urinaria, puede llegar a acumular de 2 a 3 litros. Cuando existe alguna infección en la vejiga (cistitis), la capacidad de almacenamiento puede verse reducida pudiendo almacenar únicamente 50 mililitros.

A partir de la vejiga, existen diferencias significativas en la anatomía del aparato urinario femenino y el aparato urinario masculino.

La uretra femenina mide aproximadamente 4 centímetros de largo, se encuentra unida al tejido conectivo que forma la parte anterior de la vagina, a su vez, la uretra se compone de un revestimiento epitelial interno, una submucosa esponjosa, una capa de músculo liso medio y una capa de externa de tejido conjuntivo, la cual posee propiedades fibroelásticas.

A diferencia de la uretra femenina, la uretra masculina mide aproximadamente 20 centímetros de largo. La uretra masculina es un tubo muscular que transporta la orina y el semen hasta el orificio externo de la uretra (meato uretral) localizado en el extremo del glande. La uretra masculina se divide en 3 partes:

  • Uretra prostática: Tiene aproximadamente 3 cm de longitud y comienza en el orificio interno de la uretra, en el trígono de la vejiga. Desciende a través de la glándula prostática y en su pared posterior desembocan los conductos de la glándula prostática y los conductos eyaculadores.
  • Uretra membranosa: Es la porción más corta de la uretra, mide aproximadamente 1 cm de longitud. Está rodeada por el esfínter uretral y a cada lado se encuentra una glándula bulbouretral.
  • Uretra esponjosa: Es la porción más larga de la uretra, mide aproximadamente 15 cm de longitud y atraviesa toda la longitud del pene. Termina en el orificio externo de la uretra que se comunica con el exterior y es la porción más estrecha y menos distensible de la uretra, con un diámetro de aproximadamente 5 mm. En la parte superior de la uretra esponjosa desembocan los conductos de las glándulas bulbouretrales.

Además de la uretra, otra de las diferencias anatómicas entre el hombre y la mujer, en lo que se refiere a las vías urinarias, es que los hombres cuentan con próstata, pudiendo presentar infecciones en la próstata, mientras que las mujeres no tienen próstata.

La próstata es la glándula de mayor tamaño del aparato reproductor masculino, tiene un tamaño similar al de una pelota de golf. Se encuentra situada en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria y detrás de la sínfisis del pubis y rodea la primera porción de la uretra (uretra prostática).

Fisiopatología

En condiciones normales y en pacientes sanos, las vías urinarias del aparato urinario se encuentran en un estado estéril, esto es debido al continuo flujo de orina y a la dificultad de que las bacterias ascienden por medio de la uretra, así como otros mecanismos de defensa propios del cuerpo.

La micción frecuente y completa se asocia con una reducción en la incidencia de las infecciones en las vías urinarias. Normalmente, una delgada capa de orina permanece en la vejiga después de vaciarse, y cualquier bacteria que se encuentra presente termina siendo eliminada por la producción de células de la mucosa de ácidos orgánicos.

La orina por si misma, posee varias características antibacterianas que suprimen las infecciones en las vías urinarias. Específicamente el pH, la concentración de urea, la osmolaridad y diversos ácidos orgánicos evitan que la mayoría de las bacterias sobrevivan en las vías urinarias.

En cuanto al mecanismo fisiopatológico de las infecciones en las vías urinarias, sabemos existen vías por las cuales el aparato urinario puede llegar a infectarse, las cuales son:

  • Vía ascendente: Es cuando se presenta ascenso de las bacterias por medio de la uretra hasta la vejiga. Normalmente existe colonización de bacterias en la uretra posterior al acto sexual, sin embargo, al momento de orinar, las bacterias son arrastradas y eliminadas por la orina y por los mecanismos de defensa del cuerpo.
  • Vía hematógena: Las bacterias también pueden tener acceso a las vías urinarias a través de la sangre, sin embargo, esto solo se origina en menos del 2 % de las infecciones de vías urinarias corroboradas y suele ser consecuencia de una bacteremia (presencia de bacterias en el flujo sanguíneo) causada por microorganismos relativamente virulentos, tales como la salmonella y el staphylococcus aureus. Las infecciones que se dan por esta vía, pueden ocasionar abscesos focales o áreas de pielonefritis en el riñón.

Tanto en los hombres como en las mujeres, la vía más frecuente de infección en las vías urinarias es la vía ascendente y el microorganismo que las causa con mayor frecuencia es la E. coli.

En los pacientes aparentemente sanos, las infecciones en las vías urinarias pueden ser secundarias a otras infecciones del tracto genitourinario, típicamente en el caso de los hombres se presenta en la próstata. Los hombres mayores con hipertrofia prostática tienen un vaciamiento de la vejiga incompleto, lo que predispone a retención urinaria, sin embargo, en hombres de 3 meses a 50 años, la frecuencia con la que aparecen infecciones en las vías urinarias es baja, por lo tanto, la posibilidad de que exista alguna anormalidad anatómica debe ser investigada y descartada en este grupo de edad.

En cuanto a las mujeres, debido a que la uretra es de menor longitud, la vía ascendente de infección por bacterias es más común y frecuente, debido a que las bacterias tienen un menor camino por recorrer y pueden alcanzar de manera más rápida la vejiga.

Otros factores que influyen en la fisiopatología de las infecciones en las vías urinarias son:

  • Virulencia de la bacteria: Las bacterias que ocasionan las infecciones en las vías urinarias, normalmente proceden de la microbiota intestinal, por lo que tienen características que le permiten adherirse a las paredes de las vías urinarias, así como cierta resistencia frente a las defensas del cuerpo.
  • Resistencia del paciente: La mayoría de las bacterias que ocasionan infecciones en las vías urinarias llegan al aparato urinario a través de la vía ascendente. La longitud de la uretra femenina es más corta que la longitud de la uretra masculina, por lo que en las mujeres la colonización bacteriana en la vejiga es más frecuente. El flujo continuo de orina unidireccional ayuda a disminuir la probabilidad de padecer infecciones en las vías urinarias, por lo tanto, cualquier cosa que interfiera con este flujo aumenta la posibilidad de padecer infecciones en las vías urinarias.

Etiología (causas)

La E. coli ocasiona del 70 al 95 % de las infecciones en las vías urinarias (altas y bajas). Varios organismos son responsables del resto de las infecciones en las vías urinarias:

  • S. saprophyticus (es más común en mujeres jóvenes, sin embargo, puede producir cistitis aguda en mujeres mayores y hombres jóvenes, por lo que no debe considerarse como un contaminante en los cultivos de orina de este grupo de pacientes).
  • Especies de Proteus.
  • Especies de Klebsiella.
  • Enterococcus faecalis.
  • Levaduras.

Las infecciones en las vías urinarias complicadas son de origen intrahospitalario. Cada vez más, las infecciones en las vías urinarias en pacientes hospitalizados y en aquellos con exposición frecuente a antibióticos son causadas por bacterias gramnegativas resistentes a múltiples antibióticos, sin embargo, la prevalencia de este tipo de bacterias varía según el lugar.

La colocación de una sonda urinaria es el factor de riesgo más importante para padecer infecciones en las vías urinarias.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes para presentar infecciones en las vías urinarias son:

  • Sexo femenino (debido a la menor longitud de la uretra).
  • Hombres mayores de 60 años (por hipertrofia prostática).
  • Colocación de sonda urinaria.
  • Mantener relaciones sexuales sin mecanismos protectores de barrera (preservativo).
  • Nueva pareja sexual
  • Múltiples parejas sexuales.
  • Infecciones en las vías urinarias previas.
  • Comorbilidades (diabetes mellitus no controlada, entre otras).
  • Estado de inmunosupresión (VIH, SIDA, tratamiento con esteroides, entre otros).

Epidemiología

Los casos de infecciones en las vías urinarias son mucho mayores en las mujeres que en los hombres, sobre todo en aquellas que se encuentran en la adolescencia y en la edad fértil (las mujeres adultas tienen hasta 30 veces más probabilidades que los hombres de desarrollar una infección en las vías urinarias).

El grupo más grande de pacientes que padece infecciones en las vías urinarias, es el de las mujeres adultas. La incidencia de infecciones en las vías urinarias tiende incrementarse conforme va aumentando la edad.

Las tasas de infecciones en las vías urinarias son altas en las mujeres posmenopáusicas, debido al prolapso vesical o uterino que ocasiona que no haya un vaciamiento completo de la vejiga. Otros factores son la pérdida de estrógeno con los cambios concomitantes de la microbiota vaginal (notablemente pérdida de lactobacilos), lo que permite la colonización periuretral de bacterias aerobias gramnegativas, como E. coli; y una mayor probabilidad médica concomitante, como la diabetes mellitus.

Los casos de infecciones en las vías urinarias en los hombres es similar únicamente en aquellos pacientes mayores de 60 años, en hombres de 65 años o mayores, se ha encontrado que el 10 % tiene bacteriuria, en comparación con el 20 % de las mujeres de este grupo de edad.

De manera internacional, existe una incidencia de infecciones en las vías urinarias similar en los países desarrollados (primer mundo); sin embargo, en los países en vías de desarrollo (tercer mundo) donde los hombres tienen una esperanza de vida más corta, la incidencia de infecciones en las vías urinarias secundaria a la hipertrofia prostática es menor.

En los recién nacidos, los varones tienen una probabilidad ligeramente mayor que las niñas de presentar infecciones en las vías urinarias, esto se debe al síndrome de sepsis gramnegativa. La incidencia en niños en edad preescolar es aproximadamente del 2 %, mientras que en las niñas es más común, llegando a ser hasta del 10 %. Las infecciones en las vías urinarias ocurre en el 5 % de las niñas en edad escolar, sin embargo, es raro que ocurra en los varones de edad escolar.

Cuadro clínico.

El cuadro clínico de las infecciones en las vías urinarias varía dependiendo del tipo de infección que los pacientes presenten.

Atendiendo a la presencia o ausencia de síntomas pueden ser:

  • Bacteriuria asintomática: Se define por la presencia de bacterias en la orina, sin embargo, no existe signo ni síntoma alguno, por lo que la mayoría de las veces pasa desapercibida y no necesita un tratamiento farmacológico (excepto en las pacientes embarazadas).
  • Infección de vías urinarias (sintomática): Es cuando existen diferentes síntomas urinarios (tales como disuria, tenesmo, hematuria, entre otros), pueden estar acompañadas por fiebre y en un análisis de la orina se encuentran presencia de bacterias (entre otros elementos).

Atendiendo a la región anatómica del aparato urinario donde se presente pueden ser:

  • Infecciones de vías urinarias altas: Pielonefritis aguda, pielonefritis crónica.
  • Infecciones de vías urinarias bajas: Cistitis aguda, prostatitis bacteriana aguda o crónica (en hombres), uretritis, entre otras.

Síntomas

Los síntomas que se presentan en las infecciones en las vías urinarias varían acorde al tipo de infección que el paciente padezca:

  • Pielonefritis aguda: Es una enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta la región del parénquima y la pelvis del riñón. La causa más frecuente de la pielonefritis aguda es la invasión de ciertas bacterias tales como E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas en mayor frecuencia y Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus en menor frecuencia. Los síntomas presentados en la pielonefritis aguda pueden variar, yendo desde fiebre, taquicardia (más de 100 latidos cardíacos por minuto), dolor en la región lumbar (espalda baja), escalofríos, hasta síntomas de irritación durante el momento de orinar (urgencia, polaquiuria, disuria). También es frecuente que se presente náusea, vómito y diarrea. Por lo general, al momento de explorar al paciente hay dolor intenso en la palpación del ángulo costovertebral. La fiebre es el elemento principal que permite diferenciar entre la cistitis y la pielonefritis, debido a que se presenta en “valla de picos”, es decir, con picos altos que muestran curación en un lapso de 72 horas de haber iniciado el tratamiento farmacológico.
  • Pielonefritis enfisematosa: Es una modalidad particularmente intensa de la pielonefritis y se acompaña de producción de gases en dentro de los riñones y de las estructuras cercanas a los riñones. Se presenta de manera más frecuente en los pacientes que padecen diabetes (mal controlados) y es una presentación más agresiva de la enfermedad.
  • Pielonefritis  xantogranulomatosa: Aparece cuando existe una obstrucción crónica de las vías urinarias (normalmente por piedras) lo que impide que la orina sea expulsada de los riñones, provocando de esta manera destrucción de los riñones y pudiendo poner la vida del paciente en peligro si no recibe tratamiento inmediato.
  • Cistitis aguda: Infección de la vejiga, por lo general es ocasionada por la bacteria E. coli y de manera poco común por enterococos.  Los síntomas que se presentan en la cistitis aguda son la polaquiuria, urgencia urinaria, disuria y dolor suprapúbico. Es probable que en el caso de las mujeres existe hematuria macroscópica (orina con sangre visible) y a menudo las manifestaciones aparecen después de haber tenido relaciones sexuales. Normalmente cuando se realiza la exploración física existe dolor suprapúbico a la palpación, sin embargo existen casos en los que no se haya presencia de dolor a la palpación.
  • Prostatitis bacteriana aguda: Exclusiva de los hombres. Se presenta cuando hay colonización bacteriana en la próstata y se caracteriza por inflamación prostática. Las bacterias más frecuentes son la E. coli y Pseudomonas, siendo los enterococos menos frecuentes. Con frecuencia existe dolor perineal, sacro o suprapúbico, así como fiebre, polaquiuria, urgencia urinaria, disuria, retención urinaria (en caso de que la inflamación prostática sea muy severa). Al momento de la exploración física, existe dolor intenso a la palpación de la próstata, así como aumento de la temperatura prostática.

Diagnóstico.

Cuando se sospecha que un paciente presenta infección en las vías urinarias, antes que cualquier estudio, es necesario realizar una adecuada entrevista médica (para conocer los antecedentes y los síntomas que refiere el paciente, así como desde hace cuanto presenta la sintomatología) y una exploración física completa.

Tipos de estudios diagnóstico.

Existen múltiples tipos de estudios que se pueden realizar:

  • Análisis de tira reactiva: Normalmente este estudio se utiliza cuando no se cuenta o no es posible realizar un examen general de orina. Determina presencia de nitritos y esterasa leucocitaria que son pruebas indirectas de la presencia de leucocitos en la orina.
  • Examen general de orina: En un paciente sano pueden encontrarse hasta 5 leucocitos por campo, sin embargo, en los pacientes que se sospechan infecciones en las vías urinarias puede haber presencia de proteínas, esterasa leucocitaria, más de 5 leucocitos por campo, nitritos, presencia de bacterias e incluso presencia de sangre (glóbulos rojos).
  • Urocultivo: Es el estándar de oro para diagnosticar infecciones en las vías urinarias, se considera positivo cuando existe más de 100, 000 unidades formadoras de colonias por mililitro en una muestra de orina bien recolectada.
  • Ultrasonido renal y de vías urinarias: Puede mostrar ciertos cambios en la estructura de los órganos que conforman el aparato urinario que hacen sospechar algún tipo de infección en las vías urinarias (altas o bajas).
  • Biometría hemática: En algunos casos es útil para observar el número de glóbulos blancos, debido que en las infecciones en las vías urinarias ocasionadas por bacteremia (menos del 3 % de los casos) algunos parámetros pueden verse afectados.

Es importante una vez que se realizan los diversos tipos de estudios diagnósticos, y se tienen los resultados, realizar una correlación clínica con el paciente, para así emitir un diagnóstico acertado.

Tratamiento para las infecciones en vías urinarias

Un tratamiento para la infección en las vías urinarias adecuado tiene una tasa significativamente alta de curación de la infección y de la desaparición de los síntomas, así como una mejor prevención de los casos de infecciones.

Acudir a consultar con un médico urólogo es esencial en el tratamiento para la infección en las vías urinarias en los pacientes adultos (hombres) que cumplen alguno de los siguientes puntos:

  • Sospecha de alguna anormalidad anatómica subyacente.
  • Escroto agudo.
  • Todas las formas de prostatitis.

Los pacientes que se encuentran aparentemente bien, cuentan con signos vitales estables, son capaces de mantenerse hidratados por la vía oral, cumplir con la terapia administrada por vía oral y no tienen alguna enfermedad agregada significativa, pueden tratarse de manera ambulatoria con un adecuado seguimiento a las 48 - 72 horas.

Los pacientes que aparentemente se encuentran en toxemia, uropatía obstructiva, cálculos, intolerancia a la vía oral (tanto tratamiento como hidratación), enfermedades agregadas de importancia, o que simplemente no pueden ser cuidados en casa, se les aconseja ser hospitalizados para un mejor manejo de la enfermedad. Ejemplos de este tipo de pacientes, son aquellos pacientes de la tercera edad, que padecen diabetes y se encuentran descontrolados, pacientes inmunocomprometidos o que muestran signos importantes de deshidratación, hiperpirexia (fiebre muy alta que puede llevar a un colapso, convulsiones, coma e incluso la muerte si no es tratada de manera oportuna y adecuada) o rigidez.

El tratamiento inicial para la infección en las vías urinarias en el paciente hospitalizado consiste en administrar terapia antimicrobiana vía intravenosa con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona), una fluoroquinolona (ciprofloxacina) o un aminoglucósido. De igual modo es importante la administración de antipiréticos y analgésicos, así como los líquidos intravenosos adecuados (previo cálculo de líquidos para cada paciente) para restaurar el volumen circulatorio y promover un adecuado flujo urinario.

La duración del tratamiento con antimicrobianos para la infección en las vías urinarias en los pacientes hospitalizados deberá tener una duración de 10 a 14 días. Los esquemas antimicrobianos para pacientes ambulatorios incluyen una fluoroquinolona (ciprofloxacina), trimetoprim - sulfametoxazol (TMP-SMZ), minociclina o nitrofurantoína (en caso de que el paciente tenga una tasa de filtrado glomerular menor de 50 ya sea por insuficiencia renal o alguna otra razón, no deberá de administrarse). El síntoma de la disuria deberá ser tratado con fenazopiridina.

Es necesario que los medicamentos administrados para la prostatitis puedan penetrar de manera adecuada en la próstata. Los antimicrobianos que cumplen este requisito son las fluoroquinolonas (ciprofloxacina), doxiciclina, minociclina, trimetropim - sulfametoxazol, rifampicina y eritromicina. De este grupo, las fluoroquinolonas son las que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento de la prostatitis, por poseer cualidades que permiten al antimicrobiano penetrar en la próstata de manera más fácil.

La primera línea en el tratamiento para la infección de vías urinarias no complicada (cistitis aguda no complicada) en mujeres que no se encuentran embarazadas es el trimetoprim - sulfametoxazol o la fosfomicina. Los betalactámicos pueden ser utilizados cuando no se pueden utilizar otros antimicrobianos recomendados. La fosfomicina y la nitrofurantoína deben ser evitadas en pacientes con posible pielonefritis temprana. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina) generalmente se reservan para las infecciones complicadas.

La mayoría de las pacientes que cursa con alguna infección de las vías urinarias pueden ser tratadas de manera ambulatoria. Las excepciones incluyen pacientes que se encuentren con algún grado de inmunocompromiso o pacientes de la tercera edad que cursan con alguna infección de las vías urinarias que se refleja como un síndrome de sepsis con insuficiencia circulatoria. Las pacientes que presenten hipotensión, taquicardia y reposición capilar retrasada requieren reanimación con líquidos por vía intravenosa.

La hospitalización está indicada para las pacientes que cursan con infecciones de las vías urinarias complicadas. Los factores complicados incluyen lo siguiente:

  • Anomalías estructurales.
  • Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, entre otras).
  • Deterioro del sistema inmunológico (VIH, SIDA, quimioterapia actual, cáncer activo subyacente, terapia con esteroides, entre otros).

Los medicamentos recomendados para el tratamiento de la cistitis no complicada en pacientes no embarazadas incluyen antimicrobianos tales como trimetoprim - sulfametoxazol, nitrofurantoína, fosfomicina, fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, amoxicilina con ácido clavulánico, cefuroxima.

El tratamiento para la cistitis complicada puede ser administrado de dos maneras:

  • Vía oral: Para las pacientes que toleran la vía oral. Ciprofloxacina, levofloxacina.
  • Vía parenteral: Para las pacientes que no toleran la vía oral. Ciprofloxacina, levofloxacina, ampicilina, imipenem, meropenem.

La duración del tratamiento varía desde 7 días hasta 14 días, lo cual se decide dependiendo de la evolución del paciente.

En cuanto a las infecciones de las vías urinarias en las mujeres embarazadas, hay que ser muy cuidadoso al momento de administrar algún medicamento, debido a que algunos medicamentos pueden ocasionar malformaciones congénitas en el producto.

Pronósticos y recomendaciones

Los pacientes que cursan con infecciones en las vías urinarias y son sometidos a un tratamiento adecuado experimentan una tasa significativamente alta de curación.

Dentro de las recomendaciones para prevenir las infecciones en las vías urinarias se encuentran las siguientes:

  • Evitar duchas vaginales (mujeres).
  • Limpiar de adelante hacia atrás después de orinar o defecar (mujeres).
  • Lavarse las manos antes y después de utilizar el baño.
  • Usar paños para limpiar la región del perineo.
  • Utilizar jabón líquido para evitar la colonización de las bacterias en el jabón de barra.
  • Al momento de bañarse, limpiar primero el meato uretral.
  • Beber jugo de arándanos.

En caso de que tu o alguno de tus familiares presente una infección de las vías urinarias, no dudes en consultar de manera inmediata con un médico urólogo para poder establecer un adecuado esquema de tratamiento y evitar complicaciones.

En Urología Mérida contamos con médico urólogo especializado en este tipo de padecimientos.

5/30/2018