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¿Qué es la insuficiencia renal?

 La insuficiencia renal sucede cuando los riñones de las personas, ya no son capaces de hacer su trabajo de manera adecuada (filtrar y limpiar la sangre), lo que puede ocasionar concentraciones altas de productos de desecho en la sangre y al menos que sea tratado por un médico urólogo, puede ocasionar la muerte.

 De manera muy general, existen dos tipos de insuficiencia renal, insuficiencia renal aguda (que se presenta de manera súbita) y la insuficiencia renal crónica (que se presenta con el tiempo).

Anatomía

Los seres humanos poseemos diferentes tipos de órganos dentro del cuerpo, dentro de los que se encuentran los riñones, éstos se encuentran en número de dos y su forma se asemeja a un fríjol, su tamaño es aproximadamente el de un puño.

 Los riñones se encuentran ubicados en el abdomen, hacia la parte posterior, cada uno a ambos lados de la columna vertebral. Obtiene la sangre de arterias renales, directamente desde la aorta y la envían de vuelta al corazón a través de las venas renales hacia las venas cava.

Los riñones están conformados por muchas partes, sin embargo, la parte fundamental del riñón, se llama nefrona y existen millones de nefronas en cada riñón, y contribuyen a la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG), que es la cantidad de líquido en el cuerpo que los riñones filtran en determinado tiempo.

El trabajo principal de los riñones saludables consiste en filtrar los desechos de la sangre y eliminarlos mediante la orina, así como mantener un equilibrio de otras sustancias dentro del cuerpo (sodio, potasio y calcio).

Los riñones también se encargan de producir ciertas hormonas que ayudan a mantener el control de la presión de la sangre (renina y angiotensina) y otras hormonas que ayudan a la producción de los glóbulos rojos (eritropoyetina) que son las células de la sangre que transportan el oxígeno dentro de nuestros cuerpos.

Fisiopatología

La insuficiencia renal comienza cuando existe un daño importante en los riñones. Los riñones tienen la capacidad de mantener la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) a pesar de la destrucción progresiva de las nefronas, para que esto suceda, las nefronas sanas se hipertrofian (aumentan su tamaño) y también aumentan la cantidad de sangre que filtran. Esta capacidad de adaptarse de las nefronas permite que se continúe la filtración de la sangre.

 Los niveles en la sangre de sustancias de desecho como la urea y la creatinina comienzan a mostrar aumentos importantes solamente después de que la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) disminuye hasta el 50 %

 La hipertrofia y el aumento de la filtración de las nefronas que permanecen sanas, aunque resulta en algo benéfico para el cuerpo, debido a que realizan la función de las nefronas que ya no funcionan, se ha observado que es una importante causa de insuficiencia renal.

Debido a que los riñones ayudan a controlar la presión arterial, el cuerpo de un paciente con insuficiencia renal, tendrá dificultades para controlar su presión arterial, por lo que existirá un aumento de la presión de los vasos sanguíneos dentro del riñón, lo que conduce a una glomeruloesclerosis (alteración del glomérulo renal que conduce a la insuficiencia renal por pérdida de la capacidad de la función, puede ser resultado de procesos degenerativos o inflamatorios) secundaria focal y segmentaria y finalmente a la glomeruloesclerosis de todo el riñón.

 Otros factores pueden causar insuficiencia renal son los siguientes: 

  • ‍Hipertensión arterial sistémica.
  • Sustancias tóxicas para los riñones (algunos medicamentos y medios de contraste intravenosos).
  • Disminución de la perfusión sanguínea a los riñones (estados de deshidratación severa o estados de choque).
  • Proteinuria (proteínas en la orina).
  • Hiperlipidemia (aumento de colesterol y/o triglicéridos).
  • Tabaquismo.
  • Diabetes descontrolada.

Etiología (causas)

 Las causas de la insuficiencia renal van a depender de si el daño en los riñones es agudo (desde algunas horas a días sin llegar al mes) o crónico (desde meses a años).

 Las causas de la insuficiencia renal aguda se dividen a su vez en tres categorías, dependiendo del lugar donde se produzca el daño:

  • ‍ Prerrenal: Es la causa más frecuente de la insuficiencia renal aguda, presentándose hasta en el 70% de los casos. Puede ocasionarse por diarrea, vómitos, sangrados, por enfermedades del corazón, por cirrosis hepáticas y por tomar algunos medicamentos.
  • Intrínseca o parenquimatosa: Se presenta hasta en el 20% de los pacientes. Se debe por lesiones dentro de los riñones debidas a toxinas (internas o externas), porque los riñones no reciben suficiente sangre, por aumento del ácido úrico, por abusar de algunos medicamentos, incluso muchos de uso común como el naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno, meloxicam, entre otros.
  • Posrenal u obstructivo: Se presenta aproximadamente en el 10% de los pacientes. El tracto urinario se encuentra obstruido. Afecta con mayor frecuencia a hombres, debido a que la causa más frecuente es el crecimiento de la próstata, pero también puede afectar a mujeres.

La insuficiencia renal aguda puede ser reversible si se trata de manera adecuada y oportuna. 

Para poder hablar de los tipos de insuficiencia renal crónica, primero debemos saber que es Tasa de Filtrado Glomerular (TFG), que significa a la cantidad de líquido en el cuerpo que los riñones filtran en determinado tiempo, esta cantidad los médicos la calculamos con una fórmula especial y debe ser igual o mayor a 90 ml/min/1.73m2. Una vez que conocemos esta definición podemos saber cuáles son los tipos de insuficiencia renal crónica, los cuales se dividen de la siguiente manera: 

  • Estadío 1: En este estadío existe cierto daño en los riñones, sin embargo la TFG se encuentra normal o incluso aumentada (igual o mayor a 90 ml/min/1.73m2).
  • Estadío 2: En este estadío hay una discreta reducción de la TFG (60 - 89 ml/min/1.73m2).
  • Estadío 3a: En este estadío ya existe una moderada reducción de la TFG (45 - 59 ml/min/1.73m2) y el daño que sufran los riñones en este punto, ya es no se puede revertir.
  • Estadío 3b: Como observamos en el estadío anterior, el daño ya no se puede revertir, sigue considerándose como reducción moderada de la TFG (30 - 44 ml/min/1.73m2).
  • Estadío 4: En este estadío ya hay una reducción severa e importante de la TGF (15 - 29 ml/min/1.73m2) y los síntomas comienzan a ser más evidentes.
  • Estadío 5: En este estadío la reducción de la TFG es muy severa (menor de 15 ml/min/1.73m2) y los riñones ya no cumplen con sus funciones de filtrar y eliminar los desechos de la sangre por la orina, incluso los pacientes dejan de orinar y ya requieren diálisis.

  A diferencia de la insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal crónica no puede revertirse, sobre todo cuando los pacientes se encuentran en el estadío 3a.

Epidemiología

En el estudio “Epidemiología de la Insuficiencia Renal en México”, dado a conocer por la Secretarìa de Salud en el año 2010, se mostraba que cada año aumentaban 40,000 casos nuevos de insuficiencia renal en el país. Sin embargo, debido a que en México no hay una cultura de prevención de enfermedades, los casos de insuficiencia renal han ido incrementando en los últimos años, llegando a duplicar la aparición de nuevos casos en la población mexicana como lo reporta un estudio comparativo del Sistema de Datos Renales de Estados Unidos. De acuerdo a éste estudio, en ningún país se registran niveles de aparición de nuevos casos de insuficiencia renal tan altos como en México, en donde se reportan más de 500 enfermos por cada millón de habitantes.

De acuerdo a cifras reportadas por la Fundación Mexicana del Riñón existen actualmente en México alrededor de 140,000 pacientes con insuficiencia renal crónica, de los cuáles sólo el 50% tienen oportunidad de ser atendidos en el sector salud, 9.6 millones de personas con insuficiencia renal leve, 65 mil personas con tratamiento continuo de diálisis (peritoneal o hemodiálisis), más de 75 mil pacientes con insuficiencia renal crónica no atendidos adecuadamente y 25 mil niños con insuficiencia renal crónica

 El INEGI ha reportado que actualmente la insuficiencia renal es la quinta causa de muerte más importante en México, ya que por año mueren aproximadamente 12 mil personas por complicaciones derivadas de la insuficiencia renal.

 De continuar  el rápido incremento de los casos nuevos de esta enfermedad, para el 2025 existirán alrededor de 212,000 pacientes diagnosticados con insuficiencia renal, de los cuales morirán 160, 000 cada año, de acuerdo a estimaciones realizadas por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC).  

Cuadro clínico

Los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar diferentes manifestaciones (signos y síntomas), esto varía dependiendo del tipo de insuficiencia renal que presenten (aguda o crónica).

Síntomas

Cuando la insuficiencia renal empieza, las personas pueden no sentir molestias sin embargo, a medida que avanza y la función del riñón se daña, los síntomas comienzan a aparecer.

Algunos de los síntomas de la insuficiencia renal aguda pueden ser:   

  • ‍Producción reducida de orina, aunque en algunas ocasiones la cantidad de orina puede no verse afectada y en otras puede suceder que las personas dejen de orinar por completo
  • Orina más oscura de lo normal.
  • Acumulación de líquidos en el cuerpo, lo que puede producir hinchazón (edema) de manos, pies y cara.
  • Dificultad para respirar.
  • Fatiga.
  • Alteraciones de la conciencia como confusión e incluso coma.
  • Náuseas.
  • Convulsiones.
  • Dolor en el pecho en caso de que se acumule líquido cerca del corazón. 

Los síntomas de la insuficiencia renal crónica se presentan con el tiempo y conforme la enfermedad va avanzando, dentro de los cuales podemos encontrar los siguientes:

  • ‍Desnutrición, pérdida de peso y debilidad en los músculos.
  • Acumulación de líquidos en el cuerpo, lo que puede producir hinchazón (edema) de manos, pies y cara.
  • Pérdida del apetito, náuseas, vómito y diarrea.
  • Anemia, así como palidez de piel.
  • Mal aliento que persiste incluso después de cepillarse los dientes.
  • Piel seca, comezón en todo el cuerpo, aparición de manchas en la piel (equimosis).
  • Dificultad para respirar cuando se acumula líquido en los pulmones.
  • Alteraciones en el estado de conciencia como confusión e incluso coma.
  • Disfunción eréctil, disminución de la líbido.
  • Dolor en el pecho en caso de que se acumule líquido en cerca del corazón.
  • Fatiga, aumento de la somnolencia, falta de crecimiento.
  • Aumento de la presión arterial o dificultad para controlarla en pacientes que ya tienen problemas de presión.

Diagnóstico

Cuando se sospecha que un paciente pueda presentar insuficiencia renal, se deben realizar ciertos estudios para tener la certeza de que la enfermedad a la que se enfrenta es realmente insuficiencia renal.

Tipos de estudios diagnóstico. 

Existen múltiples tipos de estudios que se pueden realizar, sin embargo, en un paciente que se sospecha insuficiencia renal, necesitamos solicitar lo siguiente: 

  • ‍Biometría hemática completa.
  • Química sanguínea.
  • Examen general de orina.
  • Cálculo de la función renal.
  • Ultrasonido renal y de vías urinarias.

Debido a que los riñones de los pacientes con insuficiencia renal se encuentran dañados, la producción de eritropoyetina puede verse comprometida y por lo tanto existirá una disminución de la hemoglobina secundaria, lo que se puede observar en la biometría hemática completa.

 La química sanguínea sirve para poder identificar sustancias de desecho que no debería de encontrarse en la sangre o que deberían de estar en cantidades muy  pequeñas, tales como la urea nitrogenada y la creatinina que se encontrarán elevadas en pacientes con insuficiencia renal. 

En el examen general de orina, pueden encontrarse proteínas, lo cual es un resultado anormal, debido a que un paciente sano no tiene porqué eliminar proteínas por medio de la orina, por lo que un resultado del análisis de orina en el que se encuentren proteínas, puede estar indicando algún problema renal. También pueden encontrarse bacterias o glóbulos blancos, que sugieren una infección del tracto urinario. 

El cálculo de la función renal se realiza mediante algunas fórmulas que utilizan diversos datos del paciente, tales como la edad, la raza y la creatinina en sangre. Existen varias fórmulas para calcular la función renal, dentro de las cuales tenemos las siguientes: 

  • Cockcroft-Gault: Se utiliza para estimar el Aclaramiento de Creatinina (CrCl), debe usarse de forma rutinaria como un medio simple para proporcionar aproximación confiable de la función renal residual en todos los pacientes con insuficiencia renal.
  • MDRD: Se usa para calcular la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG).
  • CKD-EPI: Se utiliza para calcular la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) y es más precisa que la fórmula MDRD.

El ultrasonido renal y de vías urinarias tiene utilidad para observar si existen cambios en la anatomía de los riñones, en los pacientes con insuficiencia renal crónica, los riñones cambian su aspecto para poder adaptarse a lo que el cuerpo requiere, algunas veces se van a encontrar riñones aumentados de tamaño, en otras ocasiones se puede observar atrofia de un riñón o de ambos. También se puede observar, en el caso de insuficiencia renal aguda, si existen cálculos renales (piedras) lo que origina cierto grado de insuficiencia renal.

Tratamiento para la insuficiencia renal

 Existen múltiples tipos de tratamiento para la insuficiencia renal, estos se van a realizar dependiendo del tipo de insuficiencia renal que presenten los pacientes (aguda o crónica).

Tipos de tratamiento

Normalmente, el tratamiento para la insuficiencia renal aguda requiere estancia dentro del hospital y la duración de la estancia hospitalaria, dependerá del motivo de la insuficiencia renal aguda del paciente (prerrenal, renal o posrenal). 

Las medidas utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda son la siguientes: 

  • Cambios en la alimentación: Evitar exceso de líquidos y alimentos altos en potasio, evitar los alimentos con alto contenido de sal, evitar alimentos con alto contenido de fósforo.
  • Medicamentos: Diuréticos (furosemide) que ayudan a eliminar el exceso de líquido en el cuerpo, vasodilatadores, que ayudan a que fluya más sangre hacia los riñones, entre otros.
  • Diálisis: Diálisis peritoneal (ambulatoria continua y automatizada) o hemodiálisis. 

La meta del tratamiento para la insuficiencia renal crónica es evitar que el daño que ya está ocasionado en los riñones siga avanzando y se vuelva peor. 

El primer paso para iniciar el tratamiento para la insuficiencia renal crónica es identificar la enfermedad que está originando la insuficiencia renal y tratarla, por ejemplo, en un paciente diabético se deberán controlar los niveles de azúcar y en un paciente hipertenso se deberá controlar la presión arterial, con el objetivo de tener un mejor tratamiento para la insuficiencia renal crónica.

De manera general, existen 2 tipos de tratamiento para la insuficiencia renal crónica, dependiendo de las necesidades del paciente, los cuales pueden ser:

  • Trasplante renal: En el trasplante renal normalmente los riñones no son retirados del cuerpo, a menos de que exista alguna indicación médica para hacerlo. El riñón donado es colocado en la parte inferior del abdomen (el vientre) donde es más fácil conectarlo a los vasos sanguíneos importantes y a la vejiga, colocándolo en este lugar también ayuda a hacerse cargo de algún problema que pudiera surgir.
  • Diálisis: Diálisis peritoneal (ambulatoria continua y automatizada) o hemodiálisis.

Pronósticos y recomendaciones

Los pacientes con insuficiencia renal crónica, normalmente presentan pérdida progresiva de la función renal y están en riesgo de entrar en la etapa final de la insuficiencia renal. La velocidad a la que los pacientes progresan a los estadíos finales depende de la edad, de los diagnósticos agregados que los pacientes tenga (diabetes, hipertensión, etc) y del mismo paciente.

Iniciar de manera oportuna la terapia de reemplazo de la función renal es imprescindible para evitar las complicaciones urémicas de la enfermedad renal crónica, que pueden conducir a una muerte temprana.

Los pacientes con insuficiencia renal deben de estar educados en lo siguiente:

  • ‍Evitar factores que conducen a una progresión de la enfermedad más rápida (esto dependerá de los diagnósticos subyacentes que tengan).
  • Seguir las indicaciones médicas respecto a la toma de medicamentos y conocer sus posibles beneficios y sus efectos adversos.
  • Llevar una dieta adecuada.
  • Tener conocimiento acerca de las modalidades que existen acerca del reemplazo de la función renal.

Las mujeres en edad fértil con insuficiencia renal crónica en etapa terminal, deben ser advertidas que, aunque su fertilidad es muy reducida, puede ocurrir un embarazo y se asocia con un riesgo mayor que en mujeres que no tiene insuficiencia renal. Además, muchos de los medicamentos utilizados para tratar la insuficiencia renal son potencialmente teratogénicos (pueden ocasionar malformaciones en el bebé).

5/30/2018