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¿Qué es el cáncer de próstata?

El cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común en los Estados Unidos. Se estima que aproximadamente 1 de cada 6 hombres de raza blanca lo padece y 1 de cada 5 hombres afroamericanos los padece y es más frecuente a edades más avanzadas.

A pesar de que el cáncer de próstata puede ser un cáncer de crecimiento lento, son miles los hombres que mueren de cáncer de próstata cada año. A nivel internacional, el cáncer de próstata es la segunda causa más común de muerte por cáncer en los hombres.

La variación marcada en las tasas de presentación de cáncer de próstata en diferentes lugares del mundo sugiere que de por medio están presentes ciertos factores genéticos. La predisposición familiar también ocurre. Los factores ambientales, de manera especial la dieta, también son de importancia.

En la actualidad, debido a los avances tecnológicos con los que se cuentan en la práctica médica, la mayoría de los cánceres de próstata son identificados en pacientes que se encuentran asintomáticos. El diagnóstico en tales situaciones se basa en la detección de niveles anormales del antígeno prostático específico (PSA) o en los hallazgos al momento de realizar el tacto rectal en una exploración física.

Anatomía

La próstata es la glándula de mayor tamaño del aparato reproductor masculino, tiene un tamaño similar al de una pelota de golf. Se encuentra situada en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria y detrás de la sínfisis del pubis y rodea la primera porción de la uretra (uretra prostática).

La uretra prostática y los conductos eyaculadores pasan a través de la próstata dividiéndola en lóbulos. Existen de 20 a 30 lobulillos prostáticos que desembocan en la pared posterior de la uretra prostática, los cuales se encargan de descargar la secreción prostática hacia la uretra y se añade al líquido seminal. El líquido prostático es lechoso y posee un pH levemente ácido, contiene ácido cítrico, enzimas proteolíticas y sustancias antibióticas que ayudan a disminuir el crecimiento de bacterias en el semen y el aparato reproductor femenino.

La próstata se encuentra debajo de la vejiga y abarca la uretra prostática. Está rodeada por una cápsula y se encuentra separada del recto por una capa de fascia denominada aponeurosis de Denonvilliers.

La arteria vesical inferior, la cual es derivada de la arteria ilíaca interna, suministra la sangre a la base de la vejiga y la próstata. Las ramas capsulares de la arteria vesical inferior ayudan a identificar el plexo pélvico que surge de las raíces nerviosas S2 - 4 y T10 - 12. El paquete de vasos sanguíneos y nervios se encuentra a ambos lados de la próstata en el recto. Se deriva del plexo pélvico y es importante para la función eréctil.

Fisiopatología

El cáncer de próstata se desarrolla cuando la tasa de división celular y la muerte celular programada no son equivalentes, lo que la lleva a ocasionar el crecimiento incontrolado de un tumor. Después de que sucede el evento de transformación inicial, existen mutaciones adicionales de una gran cantidad de genes, en lo que se encuentran incluidos los genes p53 y retinoblastoma, pudiendo de esta manera conducir a la progresión del tumor y la metástasis. La mayoría de los cánceres de próstata, esto es un 95 %, son adenocarcinomas.

Aproximadamente, el 4 % de los casos de cáncer de próstata tienen morfología de células de transición y se cree que surgen del revestimiento urotelial de la uretra prostática. Se cree que los pocos casos que tienen morfología neuroendocrina surgen de las células madre neuroendocrinas normalmente presentes en la próstata o de programas de diferenciación aberrante durante la transformación celular.

Los carcinomas de células escamosas, constituyen menos del 1 % de todos los carcinomas de cáncer de próstata. En muchos casos, los carcinomas de próstata con diferenciación escamosa surgen después de la radiación o del tratamiento hormonal.

De los casos de cáncer de próstata 70 % surgen en la zona periférica, 15 al 20 % surgen en la zona central, y 10 al 15 % surgen en la zona de transición. La mayoría de los cánceres de próstata son multifocales, con afectación sincrónica de múltiples zonas de la próstata, que pueden deberse a tumores clonales y no clonales.

Cuando el cáncer de próstata es localmente invasivo, los tumores de la zona de transición se diseminan al cuello de la vejiga, mientras que los tumores de la zona periférica se extienden a los conductos eyaculadores y las vesículas seminales. La penetración a través de la cápsula prostática y a lo largo de los espacios perineurales o vasculares ocurre relativamente tarde.

En la actualidad se conoce poco acerca de cómo sucede la metástasis a distancia del cáncer de próstata. El cáncer se disemina al hueso temprano, a menudo, sin linfadenopatía significativa. Actualmente se han propuesto dos teorías predominantes para la difusión del cáncer de próstata: la teoría mecánica y la teoría de la semilla y el suelo.

  • Teoría mecánica: Atribuye la metástasis a la diseminación directa a través de los vasos linfáticos y venosos hacia la parte inferior de la columna lumbar.
  • Teoría de la semilla y el suelo: Se cree que los factores tisulares que permiten el crecimiento preferencial en ciertos tejidos, como los huesos, deben de estar presentes. Las metástasis a otras regiones anatómicas como pulmón, hígado y glándulas suprarrenales, también se ha documentado. Los factores de crecimiento tisular y las matrices extracelulares son ejemplos posibles.

La historia natural de la enfermedad clínicamente localizada varía, con tumores de menor grado que tienen un curso más indolente y algunas lesiones de alto grado progresan a enfermedad metastásica con relativa rapidez. Dada la progresión típicamente lenta de la enfermedad localizada, varios estudios han examinado la estrategia de vigilancia activa en grupos seleccionados de pacientes.

Etiología (causas)

Son muchas las causas del cáncer de próstata que se conocen actualmente. La marcada variación en las tasas de presentación de cáncer de próstata a lo largo del mundo sugieren la participación de factores genéticos dentro de las probables causas del cáncer de próstata.

Como ejemplo de los factores genéticos como causas de cáncer de próstata tenemos que el riesgo de padecer cáncer de próstata es mayor en los individuos que tienen ascendencia africana subsahariana, mientras que por otra parte, el riesgo de cáncer de próstata es particularmente bajo en muchas poblaciones asiáticas.

  • Genéticas: Los estudios de diferentes poblaciones han identificado varias variantes en la región 8q24 en el cromosoma 8, lo que se asocia con un mayor riesgo de presentar cáncer de próstata.También se han encontrado variaciones en los cromosomas 1, 17 y el cromosoma “X” en algunos pacientes con antecedentes familiares al de cáncer de próstata. El gen HPC1 (cáncer de próstata hereditario 1) y el gen PCAP (que predispone el cáncer de próstata) se encuentran en el cromosoma 1, mientras que el gen del cáncer de próstata humano se encuentra en el cromosoma “X”. Varios estudios genéticos sugieren que existe una fuerte predisposición familiar al momento de presentar el cáncer de próstata, habiendo del 10 al 15 % de los cánceres de próstata uno o más casos de próstata en la familia. Las mutaciones del gen BCRA-2 aumentan el riesgo de padecer cáncer de próstata, haciéndolo más agresivo y con una presentación a una edad más temprana.
  • Dieta: Las dietas saludables y beneficiosas para el sistema cardiovascular parecen tener cierta eficacia para prevenir el cáncer de próstata u otro tipo de cáncer. Un ejemplo de este tipo de dietas es la dieta mediterránea, la cual consiste principalmente en frutas y verduras, nueces, granos, aceite de oliva, pollo y mariscos (fuentes de proteínas sin grasa).
  • Hormonales: Las causas hormonales del cáncer de próstata también se han discutido, debido ha que se ha observado que la disminución de andrógenos causa una regresión del cáncer de próstata. Además, como evidencia indirecta del cáncer de próstata, los eunucos no desarrollan adenocarcinoma de próstata.

Epidemiología

A lo largo del mundo, la incidencia del cáncer de próstata varía más de 50 veces, siendo los lugares con las tasas más elevadas de cáncer de próstata América del Norte, Australia, Europa septentrional y central, y las tasas más bajas en Asia sudoriental y sudasiática y el norte de África.

En la actualidad, las tasas de prevalencia de cáncer de próstata en los hombres siguen siendo significativamente más altas en los hombres afroamericanos que en los hombres blancos, mientras que la prevalencia en los hombres hispanos, es similar a la de los hombres blancos. La prevalencia de cáncer de próstata en los hombres de origen asiático es menor que en los hombres blancos. Aunque las tasas de mortalidad continúan disminuyendo entre los hombres blancos y afroamericanos, las tasas de mortalidad de los hombres afroamericanos siguen siendo más del doble que en cualquier otro grupo racial.

A diferencia de los otros grupos raciales, los hombres hispanos y los afroamericanos se presentan con una enfermedad más avanzada. Los estudios han encontrado que los hombres afroamericanos jóvenes tienen niveles de testosterona un 15 % más elevado que los hombres blancos jóvenes. Además, la evidencia indica que la 5-alfa reductasa puede ser más activa en los afroamericanos que en los hombres blancos, lo que implica que las diferencias hormonales pueden desempeñar un papel en la incidencia de cáncer de próstata. Sin embargo, la contribución independiente de la raza es difícil de aislar de los efectos de acceso a la atención médica, el ingreso, la educación y el estado del seguro.

Cuadro clínico

Son muchos los síntomas del cáncer de próstata que un paciente puede llegar a presentar, sin embargo, en la mayoría de los casos, los pacientes con cáncer de próstata permanecen asintomáticos. El diagnóstico del cáncer de próstata en los pacientes que se encuentran asintomáticos se realiza por pesquisa, al realizar estudios de control y observar que existen anormalidades en los resultados, de manera específica en los niveles del antígeno prostático específico y en otras ocasiones al momento de realizar la exploración física de la próstata por medio del tacto rectal, pueden encontrarse anormalidades.

Cuando los síntomas del cáncer de próstata aparecen y no se tienen los estudios adecuados para realizar el diagnóstico pueden confundirse con alguna otra enfermedad, por ejemplo, el aumento de la frecuencia urinaria, la urgencia urinaria y la disminución del chorro de orina, pueden ser síntomas de la hipertrofia o hiperplasia prostática benigna.

Los síntomas del cáncer de próstata en estadíos avanzados se manifiestan en los huesos de manera frecuente, debido a que el cáncer de próstata tiene una gran predilección por hacer metástasis al hueso.

Algunos de los síntomas del cáncer de próstata avanzado son los siguientes:

  • Disminución del peso y pérdida del apetito.
  • Anemia.
  • Dolor óseo, que puede estar acompañado (o no) de fracturas patológicas por debilitamiento del hueso.
  • Déficit neuronal por compresión de los cordones de la médula espinal.
  • Dolor y aumento de volumen de las extremidades inferiores por obstrucción del sistema venoso y linfático debido a nòdulos metastásicos.
  • Caquexia (desnutrición y debilitamiento importante del cuerpo).
  • Disminución de la densidad ósea.
  • Edema de las extremidades inferiores o trombosis venosa profunda.
  • Vejiga sobredistendida como consecuencia de una obstrucción secundaria a metástasis.

Tratamiento

Las guías de práctica clínica actuales de la asociación americana de urología recomiendan que la selección del tratamiento para el cáncer de próstata debe de considerar los siguientes puntos:

  • Severidad del cáncer (Estadío en el que se encuentra).
  • Preferencias del paciente.
  • Expectativa de vida.
  • Tratamiento previo funcional y síntomas genitourinarios presentes.
  • Expectativa del estado funcional posterior al tratamiento empleado.

Los tratamientos estándar para el cáncer de próstata clínicamente localizado incluye los siguientes puntos:

  • Vigilancia activa.
  • Espera vigilante.
  • Prostatectomía radical.
  • Terapia con radiación.
  • Terapia hormonal.

El tratamiento para el cáncer de próstata localmente avanzado, generalmente se recomienda radioterapia junto con la ablación de andrógenos, aunque la prostatectomía radical puede ser la alternativa apropiada a la radioterapia en algunos casos. También se está utilizado como tratamiento para el cáncer de próstata una combinación de radiación externa, braquiterapia y terapia hormonal, sin embargo, aún no está claro si ofrece ventaja alguna sobre la terapia hormonal y la radiación externa sola, y si aumenta las complicaciones.

Lamentablemente, a pesar de tratamiento para el cáncer de próstata que pueda ser empleado, en los casos en los que ya existe metástasis raramente se puede curar. El manejo de estos casos normalmente incluye terapia directamente relacionada a el alivio de los síntomas (tratamiento paliativo para el dolor) e intenta disminuir la progresión de la enfermedad.

Cuando elegimos la mejor opción como tratamiento para el cáncer de próstata se hace para crear una supervivencia a largo plazo en menos del 10 % de los pacientes.

La mayoría de los pacientes que se someten a tratamiento para el cáncer de próstata se curan ya sea porque el tratamiento fue efectivo o porque tenían un tumor no mortal y el tratamiento no era del todo necesario. El resto de los pacientes no se curan, ya sea porque existía en ellos micrometástasis insospechadas o porque la terapia local no erradicó todas las células malignas.

La espera vigilante como tratamiento para el cáncer de próstata, normalmente se recomienda para los pacientes que tienen edad avanzada y a aquellos que tienen comorbilidades significativas que limitan su esperanza de vida o una esperanza de vida menor de 10 años. Es posible y muy probable que estos pacientes tengan una peor calidad de vida si su cáncer es tratado a que si permite que la enfermedad siga su curso. Tienen una gran posibilidad de fallecer por alguna de los comorbilidades agregadas y el tratamiento para el cáncer de próstata podría empeorar su condición y de esta manera acelerar la muerte.

En cuanto a la terapia por radiación tenemos dos posibilidades:

  • Radioterapia de haz externo: Un estudio de radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado demostró que aquellos pacientes que recibieron terapia con radiación tenían menos complicaciones gastrointestinales y menos fracturas de cadera, así como menos probabilidades de ser sometidos a tratamientos adicionales contra el cáncer de próstata, sin embargo, eran más propensos a padecer disfunción eréctil.
  • Braquiterapia: Consiste en la inserción de semillas radioactivas dentro de la glándula prostática.

Normalmente la prostatectomía radical obtiene buenos resultados en los pacientes que el cáncer de próstata se encuentra localizado, sin embargo, en aquellos pacientes que ya sufren metástasis y son sometidos a la prostatectomía radical, no obtienen muchos beneficios en cuanto a curación, a pesar de eso, en muchos casos es recomendable emplear un tratamiento quirúrgico como la resección transuretral de próstata debido a que los paciente sufren obstrucción del tracto urinario por el crecimiento del tumor.

El tratamiento de primera línea para el cáncer de próstata en los pacientes en los que se ha identificado metástasis consiste en la supresión de hormonas masculinas, sin embargo, esto puede llegar a causar algunos efectos secundarios tales como anemia, disfunción eréctil, disminución de la líbido, fatiga disminución de la fuerza muscular, disminución de la densidad ósea, entre otros.

En Urología Mérida, contamos con médico urólogo - oncólogo altamente especializado en el tratamiento del cáncer de próstata, por lo que si tu o alguno de tus familiares sospecha o ha sido diagnosticado con cáncer de próstata, no dudes en contactarnos.

6/10/2018