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Urologia Merida
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¿Qué es la endourología?

La endourología es la rama de la urología, la cual se encuentra especializada en la resolución de enfermedades de las vías urinarias mediante la aplicación de un tratamiento de mínima invasión (principalmente de las enfermedades como la nefrolitiasis y la ureterolitiasis), utilizando diferentes métodos avanzados tales como el láser, y técnicas de mínima invasión como la cirugía renal percutánea y la ureteroscopia flexible, entre otros.

La endourología nace gracias al aporte de diversos médicos especialistas en urología que se han encargado de desarrollar avances tecnológicos, dentro de los cuales han surgido excelentes instrumentos sumamente sofisticados que pueden entrar y desplazarse por todo el sistema urinario, identificando y tratando cualquier tipo de piedras urinarias, tumores, cicatrices y muchas otras patologías sin la necesidad de realizar una incisión (herida quirúrgica).

Gracias los avances tecnológicos que ha presentado la endourología en su campo, hoy en día es muy raro realizar una cirugía abierta para extraer cualquier tipo de cálculo en el tracto urinario, así como gran cantidad de patologías del aparato urinario, tales como la hipertrofia prostática (hiperplasia benigna de próstata) y la vejiga neurogénica (vejiga hiperactiva).

Dentro de las ventajas que vienen acompañadas con los procedimientos de la endourología, encontramos que los pacientes tienen un menor tiempo de recuperación, debido a que la invasión de los procedimientos endourológicos es mínima, por ende también requieren permanecer menos días hospitalizados y también el número de complicaciones se reduce de manera importante.

¿Cuáles son las enfermedades más frecuentes que trata la endourología?

La endourología trata muchas enfermedades que la urología convencional también trata, no obstante, la endourología ofrece tratamientos mucho menos invasivos, más efectivos y con menor probabilidades de padecer complicaciones posteriores a las intervenciones.

Dentro de las afecciones que trata la endourología se encuentra la hipertrofia prostática (hiperplasia prostática benigna), la cual es caracterizada por un crecimiento prostático, ocasionando de manera secundaria una obstrucción en la luz del tracto urinario (parcial o completa), lo que en muchas ocasiones, cuando esta obstrucción es completa, ocasiona una retención urinaria importante y por ende infecciones en la vejiga y el tracto urinario superior.

Existen diversos tratamientos y abordajes para la hipertrofia prostática, tanto médicos como quirúrgicos, lo cual se decidirá acorde a las manifestaciones clínicas de cada paciente.

El tratamiento quirúrgico está indicado para aquellos pacientes que presenten síntomas del tracto urinario inferior de moderados a severos, así como retención urinaria aguda o alguna otra complicación de la hipertrofia prostática. El tratamiento quirúrgico de la hipertrofia prostática se utiliza cuando tanto los cambios en el estilo de vida como los medicamentos no mejoran las condiciones del paciente.

La resección transuretral de la próstata es la cirugía más común que se utiliza como tratamiento quirúrgico, siendo un procedimiento mínimamente invasivo y que se lleva a cabo a través de técnicas de la endourología, y consiste en hacer un camino de mayor tamaño a través del centro de la próstata que permite un mejor flujo de la orina. Para los pacientes que presentan hipertrofia prostática muy marcada (próstatas con un volumen mayor a 80 ml), divertículos vesicales o cálculos en la vejiga y que no son candidatos para realizar una resección transuretral de próstata, se recomienda realizar prostatectomía abierta.

Una de las afecciones que se presenta de manera más frecuente (tanto en hombres como mujeres) y que más trata la endourología es la presencia de piedras o cálculos en el tracto urinario (riñones, uréteres, vejiga).

Cuando hablamos de presencia de piedras en los riñones, nos referimos a la enfermedad conocida como litiasis renal o nefrolitiasis, la cual se caracteriza por la presencia de cálculos (piedras) en los riñones, sin embargo, en la mayoría de las ocasiones las piedras en el riñón se relacionan con la presencia de piedras en los uréteres.

La presentación clásica para un paciente con piedras en el riñón es la aparición del cólico renal agudo de manera súbita e intenso, que se origina en el flanco (región abdominal) y se desplaza hacia abajo y hacia adelante, se sabe que en el 50 % de los casos de pacientes con piedras en el riñón hay presencia de náuseas y vómitos.

Los pacientes con cálculos urinarios pueden referir dolor, infección urinaria o hematuria (presencia de sangre en la orina). Los pacientes con cálculos pequeños no obstructivos pueden experimentar síntomas moderados y fácilmente controlados, e incluso pueden no presentar ningún síntoma.

La ubicación y las características del dolor que se presenta en los pacientes con piedras en los riñones se da de la siguiente manera:

  • Piedras que obstruyen la unión ureteropélvica: Dolor de flanco profundo leve a severo, sin presencia de irradiación hacia la ingle, síntomas irritantes de micción (aumento de la frecuencia urinaria, disuria, entre otros); dolor suprapúbico, urgencia urinaria, síntomas intestinales.
  • Piedras dentro del uréter. Dolor tipo cólico abrupto, severo en el flanco y abdomen inferior ipsilateral (del lado donde está la piedra); irradiación a los testículos o al área vulvar; náuseas intensas que pueden (o no) progresar al vómito.
  • Cálculos ureterales superiores: El dolor tipo cólico se irradia hacia las zonas lumbares (espalda baja) o de los flancos.
  • Cálculos mesorreterales: El dolor tipo cólico se irradia en dirección anterior y caudal.
  • Cálculos ureterales distales: El dolor tipo cólico irradia hacia la ingle o testículo (hombres) o labios mayores (mujeres).
  • Piedras pasadas a la vejiga: La mayoría de las veces no ocasionan ningún síntoma; sin embargo, en ocasiones muy poco comunes pueden llegar a ocasionar retención urinaria posicional.

Las náuseas y los vómitos ocurren en al menos 50 % de los pacientes con cólico renal agudo. La náusea es causada por la vía de inervación común de la pelvis renal, el estómago y los intestinos a través del eje celíaco y las aferentes del nervio vago. Esto a menudo se ve agravado por los efectos de los analgésicos narcóticos, que a menudo inducen náuseas y vómitos a través de un efecto directo sobre la motilidad gastrointestinal y un efecto indirecto sobre la zona de activación del quimiorreceptor en el bulbo raquídeo. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a menudo pueden causar irritación gástrica y malestar gastrointestinal.

Como en la gran mayoría de los padecimientos médicos, son muchas las causas de la presencia de piedras en los riñones.

Es bien sabido que una pobre ingesta de líquidos (en especial agua), acompañada posteriormente de un bajo volumen de producción de orina, produce altas concentraciones de solutos formadores de cálculos (piedras) en la orina. Este es un factor ambiental importante (si no el más importante) en la formación de cálculos renales. En la actualidad la naturaleza exacta del daño tubular o la disfunción que conduce a la formación de cálculos no se ha caracterizado.

La mayoría de las investigaciones sobre las causas (etiología) y la prevención de las enfermedades de las vías urinarias se ha dirigido al papel de los niveles urinarios elevados de calcio, oxalato y ácido úrico en la formación de cálculos, así como a niveles reducidos de citrato en la orina.

Tanto el magnesio como el citrato son dos de los principales inhibidores de la formación de piedras en las vías urinarias. La disminución de los niveles de estas dos sustancias en la orina predispone a la formación de piedras.

Los siguientes son los cuatro tipos químicos principales de cálculos renales, que en conjunto están asociados a más de 20 etiologías subyacentes:

  • Piedras de calcio.
  • Piedras de estruvita (fosfato de magnesio y amonio).
  • Piedras de ácido úrico.
  • Piedras de cistina.

Las piedras o cálculos de calcio se presentan hasta en el 75 % de los pacientes que presentan cálculos renales. Se ha observado en estudios recientes que una dieta baja en proteínas y baja en sal, puede ser preferible que una dieta baja en calcio en pacientes que frecuentemente forman cálculos de calcio para prevenir la formación de los mismos. Los diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de la enfermedad de cálculos está inversamente relacionada con la magnitud de la ingesta de calcio en la dieta en los primeros formadores de cálculos, esto quiere decir que los pacientes que por primera vez forman cálculos de calcio normalmente llevaban una dieta baja en calcio.

El oxalato de calcio, el fosfato de calcio y el urato de calcio están asociados con los siguientes trastornos:

  • Hiperparatiroidismo: Es tratado de manera quirúrgica o con ortofosfatos en caso de que el paciente no sea candidato para la intervención quirúrgica.
  • Aumento de la absorción intestinal de calcio, la cual es la causa más frecuente en la hipercalciuria, es tratada con aglutinantes de calcio o tiazidas más citrato de potasio.
  • Fuga de calcio renal: Es tratada con diuréticos tipo tiazidas.
  • Fuga de fosfato renal: Es tratada con suplementos orales de fosfato.
  • Hiperuricosuria: Es tratada con alopurinol, dieta baja en purinas o agentes alcalinizantes como el citrato de potasio.
  • Hiperoxaluria: Es tratada con restricción de oxalato en la dieta, aglutinantes de oxalato, vitamina B-6 u ortofosfatos.
  • Hipocitraturia: Es tratada con citrato de potasio.
  • Hipomagnesuria: Es tratada con suplementos de magnesio.

Los cálculos de estruvita (fosfato de magnesio y amonio) se presentan hasta en el 15 % de los pacientes que presentan cálculos renales. Están asociados con infecciones de las vías urinarias crónicas con organismos gram negativos y ureasa positivos, los cuales dividen urea en amoníaco, que posteriormente se combina con fosfato y magnesio para cristalizarse y formar un cálculo. Los organismos habituales incluyen especies de Proteus, Pseudomonas y Klebsiella. La Escherichia coli no es capaz de dividir la urea y, por lo tanto, no está asociada con la formación de piedras de estruvita. Debido a que el amoníaco (una base) se produce durante el proceso catalítico, el pH de la orina suele encontrarse por arriba de 7.

Las diversas anomalías anatómicas subyacentes que predisponen a los pacientes a infecciones renales recurrentes deben buscarse y corregirse. Las infecciones de las vías urinarias que son ocasionadas por la presencia de piedras de estruvita no se resuelven hasta que la piedra es eliminada por completo.

Los cálculos de ácido úrico representan el 6 % de los cálculos renales. Estos se encuentran asociados con un pH inferior a 5.5, alto consumo de purinas (vísceras, legumbres, pescado, extractos de carne, salsas) o malignidad (es decir, renovación celular rápida). Aproximadamente el 25 % de los pacientes que tiene cálculos de ácido úrico sufre de gota.

En los pacientes en quienes se sospecha que los cálculos que presentan son de ácido úrico se debe de tomar una muestra de suero y realizar un análisis de orina de 24 horas (de un día entero) para la determinación de los niveles de creatinina y ácido úrico. Si el ácido úrico en el suero o en la orina se encuentra elevado, el paciente debe recibir 300 miligramos de alopurinol vía oral al día. Los pacientes que presentan elevación del ácido úrico en la orina, mientras que los niveles en el suero son normales, se tratan mejor solamente con terapia alcalina

Los cálculos de cistina representan únicamente el 2 % de los cálculos renales. Surgen debido a un defecto metabólico intrínseco que da como resultado la falla en la absorción tubular renal de cistina, ornitina, lisina y arginina. La orina se sobresatura con cistina, con la deposición de cristales resultante.

El tratamiento recomendado para los cálculos de cistina es con una dieta baja en metionina, aglutinantes como penicilamina o a-mercaptopropionilglicina, grandes volúmenes urinarios o agentes alcalinizantes. Una determinación cuantitativa de cistina en orina de 24 horas ayuda a valorar la dosis del tratamiento farmacológico para lograr una concentración de cistina en orina de menos de 300 miligramos por litro.

El diagnóstico de nefrolitiasis normalmente se realiza basándose únicamente en los síntomas clínicos que el paciente presenta, sin embargo, se pueden realizar estudios para corroborar el diagnóstico.

El examen de pacientes con nefrolitiasis incluye los siguientes hallazgos:

  • Extrema sensibilidad en el ángulo costovertebral; el dolor puede moverse al cuadrante superior o inferior del abdomen cuando las piedras en el riñón se desplazan.
  • Evaluación abdominal generalmente sin complicaciones, aunque es posible que se presente disminución de los sonidos intestinales; generalmente hay ausencia de signos peritoneales; los testículos se encuentran con sensibilidad aumentada, pudiendo ser dolorosos, pero de aspecto normal.
  • Movimientos para realizar cambios de posición de manera constante.
  • Aumento de la frecuencia cardíaca por arriba de 100 latidos por minuto.
  • Aumento de la presión arterial.
  • Presencia de sangre en la orina (pudiendo ser microscópica).

Las pruebas de laboratorio que son recomendadas por la asociación europea de urología son las siguientes:

  • Examen de sedimento urinario / tira reactiva: Se realiza para demostrar la presencia de células sanguíneas, con una prueba de bacteriuria (presencia de nitritos) y cultivo de orina en caso de una reacción positiva.
  • Nivel de creatinina sérica: Se realiza para medir la función renal.
  • Biometría hemática completa.
  • Evaluación de electrolitos en suero, en especial en pacientes que presentan vómitos.
  • Nivel de pH en suero y en orina: Se realiza para proporcionar información sobre la función renal del paciente y el tipo de piedra (oxalato de calcio, ácido úrico, cistina, entre otros).
  • Análisis de orina microscópico.
  • Perfil de orina de 24 horas.

Los estudios de imagen que son útiles en los pacientes con piedras en el riñón son los siguientes:

  • Tomografía computarizada abdominopélvica sin contraste, debido a que es la modalidad de elección para la evaluación de la enfermedad del tracto urinario, especialmente en el cólico renal agudo.
  • Ecografía renal para determinar la presencia de piedras en los riñones y la presencia de hidronefrosis o dilatación ureteral.
  • Radiografía abdominal para evaluar la carga total de cálculos, así como el tamaño, la composición y la ubicación de los cálculos urinarios.

El tratamiento que se utiliza en los pacientes con piedras en el riñón es de varios tipos, en primera instancia es necesario tratar los síntomas del paciente y eliminarlos, por lo que se utilizan diversos medicamentos, tales como analgésicos, antieméticos, entre otros. En los casos en lo que el paciente amerite una intervención para retirar las piedras, se le explicarán al paciente las opciones que tiene. Existen múltiples intervenciones mínimamente invasivas para eliminar los cálculos renales, sin embargo, la aplicación de cada una de éstas depende de las características de los cálculos y del paciente.

La litotricia es la operación que consiste en destruir o pulverizar las piedras o cálculos que se encuentran en alguna cavidad o conducto dentro del cuerpo, con la finalidad de que puedan ser expulsadas con mayor facilidad.

Existen diferentes tipos de litotricia, dependiendo del abordaje que se utilice podemo dividirlas en litotricia intracorpórea y litotricia extracorpórea

Litotricia intracorpórea

La litotricia intracorpórea o litotricia endoscópica se refiere al procedimiento utilizado en endourología que consta de la visualización de las piedras o cálculos en el tracto urinario con la aplicación simultánea de energía para fragmentar el cálculo o las piedras en piezas más pequeñas que sean extraíbles.

Muchos cálculos en el tracto urinario superior pueden ser tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque, sin embargo, para los cálculos que son malos candidatos para esta modalidad, ya sea por su tamaño o por su composición, está indicada la terapia endoscópica. La ureteroscopia es el medio más común que se utiliza para visualizar un cálculo en el tracto urinario superior.

El tratamiento endoscópico es utilizado con mayor frecuencia para tratar cálculos que debido a su tamaño obstruyen la luz del tracto urinario. La mayoría de los cálculos infecciosos son de gran tamaño y se encuentran localizados en el riñón, por lo tanto, éstos también son tratados de manera endoscópica. En estos casos, lo que se utiliza es la litotricia ureteroscópica retrógrada o nefrostolitotomía percutánea.

Dentro de los instrumentos que se utilizan en la litotricia intracorpórea se incluyen dispositivos ultrasónicos, electrohidráulicos y mecánicos, así como varios láseres. Estos instrumentos se pasan a través del canal de trabajo del endoscopio para poder fragmentar las piedras en piezas más pequeñas y extraíbles. Durante la litotricia se usan cestos y pinzas para inmovilizar las piedras y eliminar los fragmentos de las piedras.

La litotricia ureteroscópica como tratamiento común para los cálculos ureterales distales comenzó a utilizarse a principios de los años ochenta. Durante el mismo período, la litotricia extracorpórea se introdujo como tratamiento para los cálculos renales de tamaño moderado y sin complicaciones.

Litotricia extracorpórea

Antes de la introducción de la litotricia extracorpórea o litotricia extracorpórea por ondas de choque en 1980, el único tratamiento para los cálculos que no podían pasar a través del tracto urinario por sí solos era la cirugía abierta. En la actualidad, gracias a los desarrollos tecnológicos de la endourología, existen procedimientos que son menos invasivos y en comparación con las cirugías abiertas la litotricia extracorpórea por ondas de choque es un procedimiento mínimamente invasivo que expone a los pacientes a menor cantidad de anestesia y produce tasas equivalentes sin cálculos en pacientes seleccionados de manera adecuada y disminuye en gran manera el número y las probabilidades de complicaciones.

La efectividad de la litotricia extracorpórea por ondas de choque radica en su capacidad para pulverizar los cálculos in vivo en fragmentos más pequeños, de tal manera que el cuerpo los pueda expulsar espontáneamente. Las ondas de choque se generan y posteriormente son enfocadas en un punto dentro del cuerpo. Las ondas de choque se propagan a través del cuerpo con una disipación insignificante de energía (y por lo tanto de daño) debido a la mínima diferencia en la densidad de los tejidos blandos. La repetición de la aplicación de ondas de choque en el lugar donde se encuentra la piedra finalmente produce la pulverización de la misma en pequeños fragmentos (de manera ideal menores a 1 milímetro) que el cuerpo puede expulsar de manera espontánea y sin dolor.

Si tu o alguno de tus familiares padece algún tipo de padecimiento urológico, no dudes en acudir con nosotros en Urología Mérida, debido a que contamos con médico urólogo altamente capacitado para llevar a cabo técnicas endourológicas. No esperes más, contáctanos.

6/30/2018