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¿Qué es la incontinencia urinaria?

La incontinencia urinaria es el escape accidental de orina. Puede suceder al toser, reír, estornudar o trotar. En ocasiones se puede tener una necesidad repentina e intensa de ir al baño difícil de posponer. Los problemas de control de la vejiga son muy comunes, especialmente entre las mujeres. Por lo general, no causan grandes problemas de salud, pero pueden afectar seriamente la calidad de vida de los pacientes.

La incontinencia urinaria puede ser un problema a corto plazo causado por una infección del tracto urinario, un medicamento o estreñimiento. Este síntoma mejora cuando se le da tratamiento al problema que lo está causando.

Principalmente hay dos tipos de incontinencia urinariaLa incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia urinaria de urgencia, existen otros dos tipos menos frecuentes como la incontinencia urinaria funcional y la incontinencia urinaria mixta. Siendo las mujeres más susceptibles a padecer incontinencia urinaria por diferentes motivos tanto anatómicos como fisiológicos, en las mujeres de edad avanzada pueden presentarse ambos tipos de incontinencia urinaria.

Anatomía

Para poder comprender de manera adecuada la incontinencia urinaria es necesaria la comprensión de la anatomía del tracto urinario.

A grandes rasgos, el aparato urinario está conformado por dos riñones, los uréteres, la vejiga, la uretra y el meato urinario.

Las diferencias anatómicas en la región genital de los hombres y las mujeres son evidentemente diferentes, por lo que también la anatomía del tracto urinario se ve influenciada y diferenciada en hombres y en mujeres.

La uretra femenina mide aproximadamente 4 centímetros de largo, se encuentra unida al tejido conectivo que forma la parte anterior de la vagina, a su vez, la uretra se compone de un revestimiento epitelial interno, una submucosa esponjosa, una capa de músculo liso medio y una capa de externa de tejido conjuntivo, la cual posee propiedades fibroelásticas.

La submucosa esponjosa tiene muchos vasos sanguíneos, por que es en parte responsable de proporcionar una presión oclusiva uretral adecuada. El músculo liso y el tejido conjuntivo se encargan de aumentar de manera circunferencial la presión oclusiva generada por la submucosa, haciendo de esta manera que todos las estructuras de la uretra contribuyan para prevenir la fuga de orina.

El músculo estriado de la uretra es complejo. El esfínter uretral voluntario es en realidad un grupo de fibras musculares y bucles musculares dentro del piso de la pelvis. La capa más interna que es la que se encuentra en región más proximal es el esfínter uretral, mientras que en la región distal predominan el compresor uretral y el esfínter uretrovaginal.

Los músculos estriados de la uretra (esfínter uretral, compresor uretral y esfínter uretrovaginal) trabajan como una unidad, debido a que la mayoría de sus fibras musculares son de contracción lenta sirven para mantener el cierre uretral en reposo.

Así como mantienen el cierre uretral en reposo, también contribuyen al cierre voluntario y al cierre reflejo de la uretra en algunos casos (estornudar, toser, reír) en los que se presenta un aumento de la presión intraabdominal.

En las mujeres, el meato de la uretra desemboca en el vestíbulo de la vagina después de que la uretra distal atraviesa la membrana perineal. La mucosa del meato se continúa con la de la vulva. Se cree que el apoyo de la uretra y el cuello de la vejiga es importante para mantener una adecuada continencia durante los momentos en los que existe un cambio repentino de la presión intraabdominal.

La pared posterior de la uretra se encuentra sostenida por el tejido conjuntivo endopélvico (colágeno, elastina y músculo liso) y envuelve a la vagina anterior. Es un tejido de apoyo. Las investigaciones recientes que se han realizado demuestran la importancia de hormonas y factores genéticos como determinantes de la integridad del tejido conectivo en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Cuando existe un defecto en el tejido conectivo endopélvico se desarrolla un cistocele (prolapso) y una hipermovilidad uretral. Se cree que el soporte primario para todo el piso pélvico es el complejo del músculo elevador del ano. Las fibras de contracción rápida del complejo elevador del ano ayudan a detener repentinamente la corriente urinaria durante el reflejo de protección voluntario. Cuando hay aumentos en la presión intraabdominal, la contracción forzada de las fibras del elevador del ano elevan el piso pélvico y aprietan los planos del tejido conectivo, lo que ayuda a las vísceras pélvicas.

En las mujeres, a diferencia de los hombres en donde el cuello de la vejiga y la próstata forman el esfínter urinario interno, el esfínter urinario interno es funcional más que anatómico debido a que es formado por el cuello de la vejiga y la uretra proximal, sin embargo, el esfínter externo tiene el efecto más prominente en la uretra femenina.

La uretra masculina mide de 20 a 22 centímetros aproximadamente y su anatomía es un poco más compleja que la de la uretra femenina.

La uretra masculina se divide en porciones anterior y posterior:

  • Uretra anterior: Contiene la región del pene y del bulbo. Está rodeada por el cuerpo esponjoso dentro del pene.
  • Uretra posterior: Comprende la región membranosa y la prostática.

Las fibras del músculo liso se extienden desde el cuello de la vejiga hacia la región anterior a la próstata, estas fibras forman el esfínter interno que se encarga de preservar la continencia y evitar el flujo retrógrado de semen en la vejiga durante la eyaculación.

En la uretra prostática el epitelio es de transición. Los orificios de las glándulas prostáticas se pueden encontrar en este sitio. En el piso de la uretra prostática existe una elevación denominada verumontanum, la cual contiene un pequeño bolsillo llamado utrículo, en la parte distal del utrículo se encuentran los orificios de los dos conductos eyaculadores.

De manera distal a la uretra prostática se encuentra la uretra membranosa, la cual atraviesa el diafragma urogenital que contiene el esfínter uretral externo.

Después de la región membranosa continúa la uretra bulbosa, a partir de ese momento, la uretra peneana pasa a través de la uretra del cuerpo cavernoso y constituye más de la mitad de la longitud total de la uretra anatómica. A lo largo de la uretra peneana, el tejido contiene pequeñas glándulas secretoras de moco (glándulas de Littre) y se vacían en pequeños espacios (lagunas de Morgagni).

Atendiendo a la vejiga, tenemos que se encuentra formada por diversas fibras musculares que se extienden en todas direcciones, de esta manera tiene la facultad para disminuir su tamaño uniformemente de manera esférica al contraerse.

En el cuello de la vejiga, la pared de la vejiga muscular está organizada en 3 capas relativamente distintas. La capa longitudinal interna de la vejiga se fusiona con la capa longitudinal interna de la uretra, la capa circular media de la vejiga se fusiona con el músculo trigonal profundo, la capa longitudinal externa contribuye con una porción de fibras anteriores a los músculos pubovesicales, que terminan en la superficie posterior del hueso púbico. Posteriormente, las fibras longitudinales externas se integran junto con fibras trigonales profundas y el músculo detrusor.

El trígono es una estructura triangular que se encuentra formada por el cuello de la vejiga o la abertura uretral y los orificios del uréter izquierdo y del uréter derecho. La capa profunda del trígono también se fusiona con la vaina de Waldeyer, que es la estructura fibromuscular del uréter intramural. El uréter entra de manera oblicua en la pared de la vejiga y las fibras musculares tienen una orientación longitudinal en este punto. En general, el segmento intramural del uréter es de 1.5 centímetros de longitud aproximadamente.

En cuanto a la inervación nerviosa de la vejiga, tenemos que la inervación sensorial aferente se origina con receptores de estiramiento (responsables de la propiocepción y sensación de plenitud) y dolor en la vejiga. Los receptores de estiramiento son el origen de los impulsos que viajan a través de los nervios pélvicos. Las señales atraviesan las columnas posteriores de forma ipsilateral y terminan estimulando el centro de la micción del tallo cerebral. Las conexiones desde el tallo cerebral hasta la corteza cerebral proporcionan conciencia en cuanto a la distensión de la vejiga y debido a esta conciencia, se puede tomar la decisión de acudir a vaciar la vejiga mediante la micción.

Los receptores para el dolor también se encuentran presentes en la inervación de la vejiga, sin embargo, se encuentran en menor número de que los receptores de estiramiento. Los receptores del dolor son los que se encargan de detectar la temperatura, el estímulo táctil y los irritantes químicos, de tal manera que son los responsables de producir la sensación de incomodidad cuando son estimulados.

Fisiopatología

Para que se de la micción (orinar) es necesario que varios procesos fisiológicos se encuentren coordinados. Los nervios somáticos y autónomos detectan la entrada de volumen a la vejiga y transmiten la información a la médula espinal, y la potencia motora que inerva el músculo detrusor, el esfínter y la musculatura de la vejiga se ajusta como respuesta al estímulo nervioso. La corteza cerebral tiene el trabajo de inhibir el vaciamiento involuntario de la vejiga, mientras que el tronco encefálico facilita la micción al coordinar la relajación del esfínter uretral y la contracción del músculo detrusor.

Conforme la vejiga se va llenando el sistema nervioso simpático contribuye al cierre del cuello de la vejiga y la relajación de la cúpula de la vejiga e inhibe al sistema nervioso parasimpático, al mismo tiempo, la inervación de los nervios somáticos mantiene el tono en la musculatura del piso de la pelvis y en los músculos periuretrales estriados.

Cuando la micción se lleva a cabo, la estimulación del sistema nervioso simpático y de los nervios somáticos en la vejiga y los músculos periuretrales disminuye, lo que produce una disminución de la resistencia de la uretra, por consiguiente, el estímulo del sistema nervioso parasimpático colinérgico aumenta, lo que da como resultado en la contracción de la vejiga. El flujo de la orina se produce cuando la presión interna de la vejiga sobrepasa a la resistencia uretral.

En condiciones normales, la capacidad volumétrica de la vejiga es de 300 a 500 mililitros y la primera sensación o necesidad de vaciar la vejiga ocurre cuando se tiene un volumen entre 150 a 300 mililitros.

La incontinencia urinaria se presenta cuando los mecanismos que se encargan de regular la micción, la capacidad para ir al baño o ambas se encuentran afectadas. La patología subyacente varía entre los diferentes tipos de incontinencia (de esfuerzo, urgencia, funcional, mixta).

  • Incontinencia de esfuerzo: Se presenta cuando existe un aumento de la presión intraabdominal (reírse, estornudar, subir escaleras, etc) por lo que se incrementa la presión dentro de la vejiga hasta el punto en el que excede la resistencia de la uretra al flujo urinario. La fuga de la orina cesa cuando la presión de la vejiga vuelve a estar por debajo de la presión uretral. La principal causa de la incontinencia urinaria de esfuerzo es la hipermovilidad uretral debido a un deterioro del soporte del piso pélvico, también (aunque en menor manera) puede ser ocasionada por una deficiencia intrínseca del esfínter. En las mujeres que presentan este tipo de incontinencia urinaria puede existir uno o ambos mecanismos que la ocasionan, mientras que en los hombres la única causa de incontinencia urinaria de esfuerzo es la deficiencia intrínseca del esfínter, que resulta de la pérdida de la función del mecanismo del esfínter interno y externo.
  • Incontinencia de urgencia: Es la pérdida de orina involuntaria asociada con una sensación de urgencia la cual puede ser por resultado de una miopatía, neuropatía (o ambas) del detrusor. En los casos en los que se desconoce o no se puede identificar la causa se denomina incontinencia urinaria de urgencia idiopática. Cuando existe un trastorno neuropático causal definible se le denomina hiperactividad neurogénica del detrusor, cuando se presentan síntomas de incontinencia de urgencia en ausencia de causas neurológicas de conoce como inestabilidad del detrusor.
  • Incontinencia funcional: Este tipo de incontinencia urinaria se observa en pacientes que tienen un vaciamiento de la vejiga normal pero presentan dificultad para llegar al baño a tiempo debido a impedimentos físicos o psicológicos. En algunos casos la causa es reversible, sin embargo, en otros puede ser irreversible. Puede deberse a delirium, infección urinaria, uretritis atrófica o vaginitis, medicamentos, padecimientos psiquiátricos, desórdenes endocrinológicos, movilidad o destreza reducida, impactación de heces fecales.
  • Incontinencia mixta: Es la incontinencia urinaria ocasionada por la combinación de la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia urinaria de urgencia. Aproximadamente 40 a 60 % de las mujeres cursa con este tipo de incontinencia urinaria. Aunque generalmente se define como la hiperactividad del músculo detrusor y la alteración de la función uretral la fisiopatología actual sigue en investigación.

Etiología (causas)

Incluso en un solo paciente, la incontinencia urinaria puede tener múltiples causas con diferentes grados de importancia en el desorden general. Los trastornos estructurales y funcionales que involucran a la vejiga, la uretra, los uréteres y el tejido conectivo circundante pueden contribuir. Además, un trastorno de la médula espinal o del sistema nervioso central puede ser el principal factor causal en algunos casos. Las enfermedades subyacentes que los paciente puedan llegar a tener también influyen en un gran número de casos. Algunos casos de incontinencia urinaria pueden ser causado por efectos secundarios de algunos medicamentos.

La causa más común de incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres es debido a la hipermovilidad uretral secundaria a un apoyo pélvico anatómico deficiente. Las mujeres pueden perder este soporte pélvico con la pérdida o la disminución de los niveles de estrógeno sérico en la etapa postmenopáusica, el parto, cirugías, o algunas enfermedades que afectan la integridad de los tejidos. Una causa menos común en la incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres es la deficiencia intrínseca del esfínter, que resultar por el proceso mismo de envejecimiento, trauma pélvico, cirugías o disfunción neurológica.

La causa más común de deficiencia intrínseca del esfínter en los hombres es debido a la prostatectomía radical o por cáncer de próstata o por la resección transuretral de la próstata por hipertrofia prostática. Una causa menos común de deficiencia intrínseca del esfínter es el traumatismo en el cuello de la vejiga o la próstata pudiendo ser secundarias a una fractura de cadera por alguna caída.

El envejecimiento también es una de las tantas causas que contribuyen a precipitar la incontinencia urinaria debido a que existe debilitamiento del tejido conectivo, atrofia genitourinaria debido al hipoestrogenismo (mujeres postmenopáusicas), mayor incidencia de trastornos médicos contribuyentes (neuropatía diabética entre otros), aumento de la diuresis nocturna y alteraciones en la movilidad y el funcionamiento cognitivo.

Podemos clasificar las causas de la incontinencia urinaria en tres apartados:

  • Transitorias: Incluye delirio o confusión aguda, infección del tracto urinario, vaginitis o uretritis atrófica, efectos secundarios de medicamentos, desórdenes psicológicos (depresión), exceso de la producción de orina (ingesta excesiva de líquidos, bebidas alcohólicas, diuréticos, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglucemia o hipercalemia, etc), restricción de la movilidad, impactación de heces fecales.
  • Neurológicas: Lesiones corticales (infartos cerebrales, tumores, aneurismas o hemorragias cerebrales) pueden llevar a un vaciamiento inadecuado secundario a la disminución del estado de alerta, lesiones de los cordones espinales que pueden alterar el sistema nervioso simpático y parasimpático, enfermedades de los nervios periféricos tales como neuropatía diabética, metástasis de cáncer, hernias que lesionen las raíces nerviosas S2-S5, esclerosis múltiple.
  • Farmacológicas: Medicamentos con propiedades anticolinérgicas o efectos secundarios (antipsicóticos y antidepresivos) que causan retención urinaria y posteriormente rebosamiento de la orina dentro de la vejiga, agonistas alfa-adrenérgicos, alfa-antagonistas que causan relajación uretral, diuréticos que ocasionan que se sobrepase la capacidad de la vejiga, bloqueadores de los canales de calcio ocasionando una disminución de la contractilidad del músculo liso de la vejiga, causando retención urinaria con incontinencia por rebosamiento, sedantes, hipnóticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina debido a su efecto diurético.

Epidemiología

Aunque la incontinencia urinaria suele ocurrir con mayor frecuencia en las mujeres que se encuentran cursando la menopausia, cualquier persona puede ser afectada. Resulta difícil determinar la cantidad exacta de los pacientes que sufren de incontinencia urinaria.

Se estima que la incontinencia urinaria femenina afecta del 20 - 30 % de las mujeres jòvenes, 30 - 40 % de las mujeres de mediana edad y 30 - 50 % a las mujeres de la tercera edad.

Cuadro clínico

Los síntomas pueden variar o ser semejantes en los diferentes tipos de incontinencia urinaria

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo: Se relaciona con las acciones que generan aumento de presiòn dentro la cavidad abdominal y la vejiga (reír, toser, estornudar, subir escaleras, entre otras)
  • Incontinencia urinaria de urgencia: Se presenta como fuga de orina involuntaria que se encuentra acompañada de la necesidad súbita de orinar.
  • Incontinencia urinaria funcional: Se relaciona con la incapacidad de retener la orina dentro de la vejiga debido a lesiones neurológicas y/o lesiones existentes en el tracto urinario (delirio, desórdenes psiquiátricos, infecciones urinarias, entre otras).
  • Incontinencia urinaria mixta: Se presenta como la combinación de la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia urinaria de urgencia, por lo que se caracteriza tanto por la fuga involuntaria de orina como con diversas acciones (reír, estornudar, subir escaleras, entre otras).

Tratamiento de la incontinencia urinaria

En la actualidad existen mùltiples maneras de manejar y tratar la incontinencia urinaria. El tratamiento que se va a emplear dependerá en gran manera del tipo de incontinencia urinaria que presenten los pacientes:

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo: Puede ser manejada por medio de cirugía, ejercicios que fortalezcan el piso pélvico, así como con dispositivos anti-incontinencia y medicamentos.
  • Incontinencia urinaria de urgencia: Se puede manejar con cambios en el estilo de vida, los cuales incluyen modificaciones en la dieta, también se emplean ejercicios para fortalecer el piso pélvico, medicamentos y en algunos casos puede ser empleada la cirugía.
  • Incontinencia urinaria funcional: Se debe de manera la condición de fondo que ocasiona la incontinencia urinaria.
  • Incontinencia urinaria mixta: Puede ser manejada con medicamentos (anticolinérgicos) y en algunas ocasiones cirugía.

Los dispositivos absorbentes son productos (almohadillas o prendas) diseñadas para absorber la orina y de esa manera proteger tanto la piel del paciente como la ropa. Debido a que reducen el olor y la humedad de la orina absorbida ayudan a mantener cierta comodidad y facilitan la realización de las actividades cotidianas.

El tratamiento quirúrgico para la incontinencia urinaria se ofrece cuando los pacientes ya han llevado tratamiento con medicamentos, así como con ejercicios del piso pélvico y no existe mejoría.

Existen diferentes tipos de cirugías que pueden ser realizadas como tratamiento, sin embargo, dependerá de qué tipo de incontinencia urinaria se presente.

Para los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo se recomiendan cirugías que se encargan de reforzar el esfínter uretral (suspensión del cuello de la vejiga, entre otras).

Para los pacientes que cursan con incontinencia urinaria de urgencia se recomiendan cirugías que aumenten el alargamiento de la vejiga, así como la cantidad de orina que puede retener (modulación del nervio sacro, inyección de neurotoxinas tales como la toxina botulínica, aumento de la vejiga).

La finalidad del tratamiento con medicamentos es reducir la frecuencia de los síntomas de la incontinencia urinaria. Los medicamentos que se utilizan son anticolinérgicos, antiespasmódicos y antidepresivos tricíclicos.

Dependiendo del tipo de incontinencia urinaria que presente la paciente serán los fármacos que se vayan a administrar.

Se ha observado que cuando el tratamiento con medicamentos se combina con ejercicios del piso pélvico los resultados son aún mejores y la disminución de los síntomas es mayor.

Si tu o alguno de tus familiares cursa con síntomas como los comentados, no dudes en acudir con nosotros en Urología Mérida, debido a que contamos con médico urólogo altamente capacitado para tratar este tipo de problemas.

5/30/2018