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Urologia Merida
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¿Qué es la infertilidad masculina?

La infertilidad se define como el fracaso para lograr la concepción humana (sin importar la causa) después de un año de haber estado manteniendo relaciones sexuales sin algún método anticonceptivo y aproximadamente afecta entre el 10 y 15 % de las parejas en etapa reproductiva.

La infertilidad masculina, así como la femenina, tiene diversos factores (o causas) que afectan en diferentes niveles la capacidad reproductiva de los pacientes.

Dentro de los factores que ocasionan la infertilidad masculina en los hombres se tienen los siguientes:

  • Factores pretesticulares: Enfermedades congénitas (de nacimiento) o adquiridas del hipotálamo, la glándula hipófisis (pituitaria) o de los órganos que se encuentra alrededor del eje hipotálamo-hipófisis.
  • Factores testiculares: Enfermedades genéticas y en algunos casos enfermedades que no se relacionan con los genes.
  • Factores postesticulares: Malformaciones congénitas o adquiridas que interrumpen el transporte normal de los espermatozoides a través del sistema ductal.

También existen factores que son propios de las mujeres:

  • Estenosis del cuello uterino.
  • Defectos en el endometrio y/o el miometrio (congénitos o adquiridos).
  • Alteraciones en la frecuencia y duración del ciclo menstrual.
  • Malformaciones en las trompas de falopio (congénitas o adquiridas).

También existen factores que afectan la fertilidad tanto en el hombre como en la mujer:

  • Factores ocupacionales y ambientales.
  • Efectos de toxinas relacionadas con el tabaquismo, el consumo de marihuana y/o de alguna otra droga recreativa.
  • Realizar ejercicio de una manera excesiva.
  • Llevar una dieta inadecuada que se asocie con una ganancia o pérdida extrema de peso.
  • Edad avanzada.

Anatomía

Es necesaria la compresión de la anatomía del órgano reproductor masculino para poder comprender de manera adecuada los factores que ocasionan la infertilidad masculina.

Los testículos son dos glándulas de forma ovoide que miden 5 cm de largo y 2.5 cm de diámetro aproximadamente y pesan alrededor de 10 - 15 gramos, se encuentran suspendidos dentro del escroto mediante el cordón espermático. Los testículos se encargan de la producción de espermatozoides y de hormonas sexuales masculinas (andrógenos).

Los espermatozoides son formados en el interior de los testículos, de manera más exacta, en los túbulos seminíferos, los cuales se unen para formar una red de canales, la cual recibe el nombre de “rete testis”. Existen pequeños conductos que conectan esta red con el epidídimo. Los túbulos seminíferos contienen dos tipos de células, las espermatogénicas (dan lugar a los espermatozoides) y las células de Sertoli (se encargan del mantenimiento del proceso de formación de los espermatozoides).

En el tejido conjuntivo situado en los espacios que separan a los túbulos seminíferos adyacentes, existen grupos de células, llamadas células de Leydig que se encargan de la secreción de testosterona, la cual es el andrógeno más importante.

Los epidídimos son dos estructuras en forma de coma que miden 4 cm de longitud aproximadamente, cada uno se encuentra pegado a las superficies (superior y posterior - lateral) de cada testículo. Los epidídimos se encuentran formados por un cuerpo y una cola:

  • Conducto del epidídimo: Es el cuerpo del epidídimo, se encuentra muy contorneado y en este lugar, los espermatozoides son almacenados para pasar a las etapas finales de su maduración.
  • Cola del epidídimo: Es la parte del epidídimo que se continúa con el conducto deferente, que transporta el esperma hacia el conducto eyaculador para su expulsión por medio de la uretra.

El epidídimo ayuda a expulsar los espermatozoides hacia el conducto deferente durante la excitación sexual por medio de contracciones peristálticas del músculo liso de su pared. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados y viables durante semanas e incluso meses mientras se encuentren en el epidídimo.

Los conductos deferentes son 2 tubos musculares de pared gruesa que comienzan en la cola del epidídimo de cada lado y terminan en el conducto eyaculador. El conducto deferente asciende dentro del cordón espermático, pasa al interior de la pelvis a través del conducto inguinal, posteriormente cruza el uréter y viaja entre el uréter y peritoneo, después se une con la vesícula seminal de su lado para formar el conducto eyaculador.

Las vesículas seminales son dos largos tubos de aproximadamente 15 cm de longitud y se encuentran enrollados, formando así estructuras ovaladas en la base de la vejiga, por delante del recto. Producen una secreción espesa y alcalina, la cual contiene fructosa, prostaglandinas y diversas proteínas, las cuales se mezclan con el esperma a medida que éste pasa a lo largo de los conductos eyaculadores.

Los conductos eyaculadores se encuentran en número de dos (uno de cada lado) y cada uno es un tubo delgado, que mide aproximadamente de 2 a 2.5 cm de longitud y se forma cerca del cuello de la vejiga por la unión del conducto de la vesícula seminal y del conducto deferente de su respectivo lado. Ambos conductos eyaculadores viajan juntos a medida que atraviesan la próstata y desembocan en la uretra prostática en donde expulsan el semen antes de que sea expulsado al exterior desde la uretra.

La próstata es la glándula de mayor tamaño del aparato reproductor masculino, tiene un tamaño similar al de una pelota de golf. Se encuentra situada en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria y detrás de la sínfisis del pubis y rodea la primera porción de la uretra (uretra prostática).

La uretra prostática y los conductos eyaculadores pasan a través de la próstata dividiéndola en lóbulos. Existen de 20 a 30 lobulillos prostáticos que desembocan en la pared posterior de la uretra prostática, los cuales se encargan de descargar la secreción prostática hacia la uretra y se añade al líquido seminal. El líquido prostático es lechoso y posee un pH levemente ácido, contiene ácido cítrico, enzimas proteolíticas y sustancias antibióticas que ayudan a disminuir el crecimiento de bacterias en el semen y el aparato reproductor femenino.

Las glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper) se encuentran en número de 2 y tiene el tamaño de un frijol. Se localizan debajo de la próstata, se encuentran de manera posterolateral a la uretra membranosa. Sus conductos miden de 2 a 3 centímetros y se abren en la porción superior de la uretra esponjosa. Durante la excitación sexual secretan un líquido alcalino al interior de la uretra que se encarga de proteger a los espermatozoides, neutralizando de este modo la acidez de la uretra y moco que lubrica el extremo del pene y las paredes de la uretra, disminuyendo de este modo el número de espermatozoides que resultan dañados por la eyaculación

El escroto es un saco  de piel que contiene a los testículos y se encuentra situado de manera posterior -  inferior en relación con el pene e inferiormente en relación a la sínfisis del pubis. Se encuentra conformado por dos partes:

  • Piel: Es de características rugosa y de coloración obscura.
  • Fascia superficial: Contiene una hoja de músculo liso (músculo dartos) cuyas fibras musculares están unidas a la piel, ocasionando de esta manera que cuando es contraído produce arrugas en la piel del escroto. La fascia superficial forma un tabique incompleto, el cual divide al escroto por la mitad (derecha e izquierda) y cada una de las mitades contiene un testículo.

El músculo cremáster es un músculo de tipo estriado esquelético, que se encuentra asociado a cada testículo en el interior del escroto, y se continúa al músculo oblicuo menor o interno del abdomen.

Debido a que el escroto se encuentra exterior al cuerpo y que posee propiedades contráctiles, le es posible regular la temperatura de los testículos, debido a que una adecuada producción de espermatozoides requiere una temperatura de 2 a 3 grados centígrados menor a la temperatura corporal.

Cuando se presentan temperaturas bajas el músculo dartos se contrae (causando arrugas en el escroto) para mantener el escroto más cerca del cuerpo y así reducir la pérdida de calor, del mismo modo el músculo cremáster se contrae en cada lado para acercar los testículos al cuerpo.

El pene es el órgano de la copulación en el hombre. Sirve como salida común para la orina y el semen. Se encuentra constituido por dos partes:

  • Cuerpo del pene: Es la parte pendular libre, se encuentra cubierta por una capa de piel muy fina de color obscuro y poco adherida. Está compuesto por tres cuerpos cilíndricos de tejido eréctil. Dos de los cuerpos eréctiles son los cuerpos cavernosos (situados a ambos lados del pene en la parte posterior del órgano), el otro cuerpo eréctil es el cuerpo esponjoso (se encuentra anteriormente al pene en el plano medio), el cual contiene la uretra esponjosa y la mantiene abierta durante la eyaculación. El dorso del pene se encuentra en posición anterior cuando el pene se encuentra en esta flácido y su superficie anterior mira hacia atrás. Los cuerpos cavernosos están fusionados uno con otro en el plano medio y en la parte posterior se separan y forman los dos pilares que sostienen al cuerpo esponjoso que se encuentra entre ellos.
  • Raíz del pene: Es la parte superior, de sujeción del pene y contiene los dos pilares que se insertan a cada lado del arco púbico. Cada pilar del pene está rodeado por el músculo isquiocavernoso. El bulbo del pene es la porción ensanchada de la base del cuerpo esponjoso por donde penetra la uretra esponjosa en el cuerpo esponjoso, y está unido a los músculos profundos del periné. La contracción de todos estos músculos esqueléticos permite la eyaculación. El peso del cuerpo del pene está sostenido por dos ligamentos que lo sujeten a la superficie anterior de la sínfisis del pubis.

En la punta del pene se encuentra el glande, el cual es formado por el cuerpo esponjoso y cubre los extremos libres de los cuerpos cavernosos. Cerca del extremo final del glande se encuentra el orificio de la uretra esponjosa (orificio externo de la uretra). La piel y las fascias del pene se extienden como una doble capa de piel dando lugar al prepucio, el cual se encarga de cubrir el glande del pene en una extensión variable.

La uretra masculina es un tubo muscular que transporta la orina y el semen hasta el orificio externo de la uretra (meato uretral) localizado en el extremo del glande. La uretra masculina se divide en 3 partes:

  • Uretra prostática: Tiene aproximadamente 3 cm de longitud y comienza en el orificio interno de la uretra, en el trígono de la vejiga. Desciende a través de la glándula prostática y en su pared posterior desembocan los conductos de la glándula prostática y los conductos eyaculadores.
  • Uretra membranosa: Es la porción más corta de la uretra, mide aproximadamente 1 cm de longitud. Está rodeada por el esfínter uretral y a cada lado se encuentra una glándula bulbouretral.
  • Uretra esponjosa: Es la porción más larga de la uretra, mide aproximadamente 15 cm de longitud y atraviesa toda la longitud del pene. Termina en el orificio externo de la uretra que se comunica con el exterior y es la porción más estrecha y menos distensible de la uretra, con un diámetro de aproximadamente 5 mm. En la parte superior de la uretra esponjosa desembocan los conductos de las glándulas bulbouretrales.

Fisiopatología

Las funciones sexuales y gonadales están mediadas por el eje hipotálamo - hipófisis - gónadas, el cual es un sistema de cerrado y se encuentra controlado por la retroalimentación por parte de las gónadas.

El hipotálamo, el cual es el centro de integración primario, responde a varias señales del sistema nervioso central (SNC), así como a la glándula pituitaria y a los testículos para poder secretar la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de manera pulsátil, aproximadamente cada 70 a 90 minutos. La vida media de la hormona liberadora de gonadotropina es de aproximadamente 2 a 5 minutos.

La secreción de la hormona liberadora de gonadotropina es estimulada por la melatonina (secretada por la glándula pineal) e inhibida por diversos factores tales como la testosterona, la inhibina, hormona liberadora de corticotropinas, opiáceos, enfermedades y estrés. La hormona liberadora de gonadotropinas viaja a través del sistema portal de hipotálamo a la hipófisis anterior (ubicada en un tallo en la silla turca) para estimular la liberación de las gonadotropinas, la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH).

El hipotálamo también produce hormona liberadora de tirotropina (TRH) y péptido intestinal vasoactivo (VIP), ambas hormonas estimulan la liberación de prolactina por medio de la hipófisis anterior, así como de dopamina (la cual se encarga de inhibir la liberación de prolactina).

Los hombres que presentan niveles de prolactina en sangre elevados llegan a padecer ginecomastia (dolor de pechos), disminución e incluso pérdida de la líbido, disfunción eréctil y en ocasiones muy raras, galactorrea (producción de leche por la glándula mamaria). La prolactina inhibe la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas del hipotálamo y también inhibe la producción de la hormona luteinizante y foliculo estimulante de la hipófisis.

La liberación de gonadotropina se encuentra modulada por varios factores, tales como el estradiol (potente inhibidor de la LH y FSH) y la inhibición de las células de Sertoli, las cuales causan una disminución de la liberación selectiva de la hormona folículo estimulante.

Tanto la hormona foliculoestimulante como la hormona luteinizante son liberadas dentro de la circulación sistémica y llevan a cabo efecto uniéndose a los receptores de la membrana plasmática de las células diana. La hormona luteinizante funciona estimulando la producción y secreción de testosterona por las células de Leydig en los testículos, mientras que la hormona foliculoestimulante actúa sobre las células de Sertoli para facilitar la diferenciación de las células germinales.

Tanto las células de Leydig como las células de Sertoli que se encuentran en los testículos están cubiertas por la túnica albugínea, lo que ocasiona que si bien, ambos tipos de células se encuentran en los testículos, se encuentran separadas unas de otras por medio de la túnica albugínea, por lo que la producción de testosterona no se ve afectada si existen daños en la diferenciación de las células germinales y visceversa.

Para que la concepción pueda llegar a realizarse es necesario que una vez que los espermatozoides fueron formados en los testículos (posteriormente a su diferenciación por medio de las células de Sertoli, la cual fue estimulada por medio de la hormona folículo estimulante secretada de la hipófisis anterior por estimulación de la hormona liberadora de gonadotropinas en el hipotálamo) lleguen al cuello uterino, logren penetrar en el moco cervical y migren del útero hasta las trompas de Falopio, luego de esto, es necesario que sean sometidos a la capacitación y reacción acrosómica para digerir la zona pelúcida del ovocito, unirse a la membrana interna y liberar su contenido genético. El moco cervical cambia de consistencia durante el ciclo ovulatorio, siendo más fácil de penetrar a mitad del ciclo. Después de la fertilización, la implantación puede tener lugar en la pared del útero. Cuando existe algún problema con cualquiera de estos pasos (desde la liberación de hormona liberadora de gonadotropinas por el hipotálamo hasta la implantación del cigoto) puede presentarse la infertilidad.

Etiología (causas).

Como ya habíamos comentado, las causas o los factores de la infertilidad masculina pueden dividirse en 3 categorías. Dentro de las causas pretesticulares de la infertilidad masculina podemos observar:

  • Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático: Se debe a una falla en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) sin ninguna causa subyacente.
  • Síndrome de Prader-Willi: Los pacientes presentan característicamente obesidad, retraso mental, pies y manos grandes, e hipogonadismo hipogonadotrópico debido a una deficiencia de la hormona GnRH. Es causado por una falla genética del brazo del cromosoma 15q11-13.
  • Talasemia: Los pacientes que sufren de talasemia tiene una eritropoyesis inadecuada (mala formación de glóbulos rojos) y requieren ser sometidos a varias transfusiones sanguíneas. El exceso de hierro como consecuencia de las múltiples transfusiones sanguíneas puede depositarse en la hipófisis y los testículos, causando un daño en el parénquima y ocasionando insuficiencia hipofisaria y testicular.
  • Enfermedad de Cushing: Debido a que existe un incremento en los niveles del cortisol se presenta una retroalimentación negativa en el hipotálamo, lo que disminuye la liberación de la hormona GnRH.

Algunas de las causas testiculares de la infertilidad masculina son las siguientes:

  • Anormalidades cromosómicas como el síndrome de Klinefelter en el que hay una falla primaria de los testículos lo que ocasiona que la mayoría de los pacientes no produzca espermatozoides (azoospermia).
  • Disfunción de los receptores de andrógenos.
  • Síndrome de Down: Los pacientes presentan disfunción testicular con diversos grados de reducción de las células germinales. Los niveles de LH y FSH se encuentran elevados en la mayoría de los casos.
  • Varicocele: En una dilatación de las venas del plexo pampiniforme del escroto. Generalmente son asintomáticos y la mayoría de los hombres con varicocele no presenta infertilidad masculina ni atrofia testicular, sin embargo, los varicoceles pueden ocasionar alteraciones en la espermatogénesis testicular posiblemente debido a un aumento en la temperatura intratesticular, reflujo de metabolitos tóxicos y / o hipoxia de células germinales.
  • Criptorquidia: Es la falta de descenso de los testículos
  • Trauma: Es la segunda causa adquirida de infertilidad masculina más común.

Algunas de las causas post testiculares de la infertilidad masculina son las siguientes:

  • Bloqueo congénito del sistema ductal.
  • Fibrosis quística.
  • Anticuerpos antiespermatozoides.
  • Defectos en el cilio de los espermatozoides.
  • Problemas del mecanismo de eyaculación.

Epidemiología.

En la actualidad el 90 % de los casos de infertilidad masculina se deben tanto a una cuenta baja de los espermatozoides en el semen, así como a una baja calidad del semen.

Estudios de parejas que cursan con esterilidad masculina han revelado que cuando no se lleva un tratamiento pueden tener hasta un 23 % de lograr un embarazo en 2 años, mientras que 10 % logra un embarazo luego de 4 años de haber estado intentando sin llevar tratamiento con terapias de reproducción asistida. Incluso los pacientes con una cuenta menor de 2 millones de espermatozoides por mililitro (oligospermia) tiene un 7.6 % de lograr embarazar a su pareja en 2 años sin llevar tratamiento para la infertilidad.

Cuadro clínico.

El paso inicial para manejar la infertilidad masculina es obtener una historia médica y urológica completa. Dentro de la historia médica los pacientes pueden referir los siguientes signos, síntomas y antecedentes:

  • Tiempo de duración de la infertilidad.
  • Investigar si anteriormente han sido fértiles (ambos).
  • Duración y presentación de la pubertad (temprana, normal, tardía).
  • Enfermedades urológicas o cirugías durante la niñez.
  • Padecimientos médicos recientes agudos o crónicos.
  • Antecedentes sexuales.
  • SI ha presentado cáncer y en ese caso, el tratamiento que llevó o lleva.
  • Antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, entre otros.
  • Enfermedades respiratorias.
  • Exposición ambiental debido a su ocupación.
  • Lesiones de la médula espinal.

La exploración física debe incluir lo siguiente:

  • Testículos: Determinar la forma, la consistencia y la simetría de manera bilateral.
  • Epidídimo: Explorar la presencia bilateral, así como cualquier induración, cambios quísticos, agrandamiento, sensibilidad.
  • Conductos deferentes: Examinar si existe alguna anomalía de manera bilateral, displasia segmentaria, induración, nodularidad, hinchazón.
  • Cordón espermático: Examinar si hay presencia de varicocele.
  • Recto: Para explorar la próstata mediante el tacto rectal y determinar si existe alguna anomalía.

Tratamiento de la infertilidad masculina

Si bien, durante los últimos 30 años los casos de infertilidad no se han incrementado, la demanda para el tratamiento y la reproducción asistida si ha aumentado de manera significante.

En cuanto al tratamiento de la infertilidad masculina, lo primero que debe de hacerse es confirmar cualquier resultado anormal del análisis del semen, esto se realiza solicitando un análisis de semen repetido en un lapso de 4 semanas. Debido a que los parámetros del semen pueden verse afectados por enfermedades agudas (infecciones urinarias, entre otros) y factores ambientales, una repetición del análisis del semen otorgará mayor precisión en lo que respecta la calidad del semen.

Cuando los resultados del análisis del semen siguen siendo anormales, a pesar de haber repetido la prueba, se debe referir al paciente con un médico urólogo para evaluar si existen factores genéticos, anatómicos, hormonales o infecciosos.

Cuando el volumen del semen es menor a 1 mililitro se debe considerar que la causa es por eyaculación retrógrada y se solicitará un examen general de orina.

Si la concentración de espermatozoides es inferior a 20 millones por mililitro, sin embargo, la extracción en nado rinde al menos 1 millón de espermatozoides móviles totales, las inseminaciones intrauterinas son el tratamiento de elección. Cuando el recuento o la movilidad de los espermatozoides es baja, puede ser necesario llevar a cabo la fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática de esperma.

La primera fecundación in vitro realizada con éxito se obtuvo en 1978, desde entonces, el número de centros que realizan la fecundación in vitro ha incrementado de manera importante.

La fecundación in vitro involucra un ambiente controlado de hiperestimulación en los ovarios de la mujer, utilizando hormonas exógenas (gonadotropinas), para de este modo cultivar y aspirar los óvulos por vía intravaginal, guiados por medio de un ultrasonido y posteriormente fecundándolos con espermatozoides por medio de una inyección intracitoplasmática, obteniendo de esta manera cigotos (2-5 días después), para posteriormente implantarlos en las paredes del útero.

Existen otros métodos de reproducción asistida, como la transferencia intrafalopiana de gametos que fue desarrollada en 1984 para mujeres con infertilidad inexplicable, sin embargo, es mucho menos utilizado pero ciertas comunidades religiosas o étnicas (en las que únicamente está permitido la concepción dentro del cuerpo de la mujer) se considera más aceptable.

Si sospechas que tu o alguno de tus familiares o tu pareja puede presentar infertilidad, no dudes en acudir con un médico urólogo para realizarte los estudios correspondientes y poder utilizar el método de reproducción asistida que más te convenga.

En Urología Mérida contamos con médico urólogo y andrólogo altamente especializado en tratamientos para la infertilidad masculina.

5/30/2018